黃湘穎 鄭慧芳 宋欣偉 徐麗萍 吳 廳

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。我院風(fēng)濕免疫科采用自制的中藥蠟療與甲氨喋呤、雷公藤多苷片聯(lián)合治療RA，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：61例患者均來自浙江省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2016年9月～2017年9月住院病人。隨機(jī)分為兩組，治療組31例，對照組30例。治療組男8例，女23例；平均年齡49.76±1.13歲；平均病程70.65±2.54月；DAS-28（28個關(guān)節(jié)的疾病活動分?jǐn)?shù)）評分5.45±0.49分。對照組男6例，女24例；平均年齡49.58±1.26歲；平均病程70.53±2.26月；DAS-28評分5.32±0.51分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80周歲；②符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ACR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]；③疾病均處于活動期（DAS-28＞2.6分）；④心、肝、腎等重要臟器功能正常者；⑤接受甲氨蝶呤治療的患者進(jìn)入研究前需用藥滿3個月，且劑量穩(wěn)定在7.5mg/周，未使用其它改善病情抗風(fēng)濕藥，或停用1個月以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等；②合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；③妊娠、哺乳期婦女及精神病患者；④臨床醫(yī)生認(rèn)為不適宜參加本項(xiàng)臨床觀察的患者。

2 治療方法

2.1 對照組：甲氨喋呤（上海信誼有限公司，2.5mg/片，批號：H31020644）7.5mg，每周1次；雷公藤多苷片（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，10mg/片，批號：Z35020431）20mg，每日2次。

2.2 治療組：治療組在對照組基礎(chǔ)上加中藥蠟療外敷患處關(guān)節(jié)。中藥蠟療膏的使用：①組方：雷公藤、紅花、乳香、沒藥、川芎、三棱、莪術(shù)、鬼箭羽、青風(fēng)藤各100g，制川烏200g，制南星300g。②貼敷操作：將醫(yī)用石蠟加熱使其軟化，將上述蠟療膏組方中藥打成藥粉，藥粉與溫水以3∶1的比例混勻，做成濕度適中的藥泥。取適量蠟療膏放置在其紗布敷料上，厚度約0.5cm。根據(jù)患者疼痛部位裁剪適當(dāng)大小的蠟療膏以備用。用熔蠟的鍋將醫(yī)用石蠟加熱融化成液體后裝入透明密封塑料袋，待溫度降至45℃左右后，蠟療膏貼敷于患處關(guān)節(jié)，石蠟放置在蠟療膏上面，用保鮮膜纏繞固定。治療時間為15～30min，每日1次。③注意事項(xiàng)：蠟療前應(yīng)清潔患處皮膚。給患者予以蠟療膏貼敷時應(yīng)注意患處皮膚的情況，如有破損，應(yīng)避開皮膚破損處。貼敷時，應(yīng)注意蠟療膏的溫度，聽取患者的感受，以患者感到舒適溫度為宜，避免溫度過高而引起皮膚燙傷或溫度過低而未使藥力透達(dá)關(guān)節(jié)。在結(jié)束治療后囑患者緩慢、循序漸進(jìn)地鍛煉關(guān)節(jié)，提高關(guān)節(jié)活動靈活度。

兩組治療周期均為3個月。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：接受治療后，DAS-28評分降低≥1.2；有效：DAS-28評分降低0.6～1.2；無效：DAS-28評分降低＜0.6或DAS-28評分＞5.1[2]。

3.2 觀察指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、晨僵時間、疼痛VAS評分（0～100分）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、DAS-28評分及血清唾液酸（SA）水平。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（-x±s）表示，整體療效評定采用等級資料的Ridit分析，組間比較采用方差分析，自身前后比較采用配對t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較：治療后，兩組患者的臨床癥狀較治療前改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異（P＜0.01）。與對照組比較，關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、腫脹數(shù)目、疼痛VAS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在改善晨僵時間方面有顯著性差異（P＜0.01）。見表1。

3.4.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：治療后，兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR、CRP、SA均明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異（P＜0.01）。治療組CRP、SA下降程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），在降低ESR方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

治療組6.23±0.452.06±0.11*#5.93±0.383.03±0.13*31對照組30治療前治療后治療前治療后116.13±3.6219.61±1.84*##114.25±3.2645.67±2.45*3.84±0.260.84±0.87*#3.33±0.251.27±0.11*57.13±1.7319.29±1.15*#53.83±2.0322.97±1.75*

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

825.70±49.86609.78±45.63*##822.40±48.75713.66±43.94*##治療組31對照組30治療前治療后治療前治療后50.10±4.1617.35±1.28*#49.31±3.8922.33±2.37*23.11±2.873.66±0.65*##21.12±2.467.27±0.89*##

3.4.3 兩組臨床療效比較：見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 體會

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其發(fā)病是由于人體正氣不足、衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪氣雜至侵襲人體，造成氣血運(yùn)行不暢，而引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸楚、重著、麻木、疼痛及屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)畸形。日久影響人體津液輸布，漸成痰濁，痰濁與凝滯的氣血互結(jié)，痰瘀形成，痹阻經(jīng)絡(luò)，使得關(guān)節(jié)腫脹疼痛的癥狀更為嚴(yán)重。治當(dāng)祛風(fēng)除濕，散寒止痛，活血化瘀，化痰通絡(luò)。

中藥蠟療是集藥物、穴位刺激、溫?zé)岑煼?、中藥透皮吸收為一體的作用迅速、簡單、安全、毒副作用小的方法[3]，屬中醫(yī)外治法范疇。有臨床觀察[4]表明，蠟療治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效確切。自制中藥蠟療組方中，雷公藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；紅花、乳香、沒藥、川芎活血行氣，祛瘀止痛；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛；鬼箭羽破血通經(jīng)，解毒消腫；制川烏祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛；制南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤的有效提取物雷公藤甲素具有很好的抗炎和免疫抑制作用[5]，青風(fēng)藤提取物青藤堿具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，臨床常用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[6]。

血清唾液酸（SA）是神經(jīng)氨酸的酰化衍生物，主要存在于組織細(xì)胞膜表面，當(dāng)人體被細(xì)菌、病毒感染時，其結(jié)構(gòu)被破壞分解，導(dǎo)致唾液酸釋放入血，血清中含量迅速升高。有研究表明，SA可作為評價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動情況的指標(biāo)[7]，與經(jīng)典的炎癥指標(biāo)如ESR、CRP呈正相關(guān)[8]。本研究治療組臨床指標(biāo)優(yōu)于對照組，總有效率明顯高于對照組，且SA、ESR、CRP的水平均顯著低于對照組，肯定了中藥蠟療聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果，值得臨床推廣。

[1]侯勇，趙巖.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（2）：8-10.

[2]Van Riel P L，Renskers L.The disease activity score（DAS） and the disease activity score using 28 joint counts（DAS28） in the management of rheumatoid arthritis[J].Clinical&Experimental Rheumatology，2016（34）：40-44.

[3]鐘曉鳳.痹證之中醫(yī)特色療法中藥蠟療[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（3）：152-153.

[4]徐小燕，周春亭，鄭紅衛(wèi)，等.溫經(jīng)通絡(luò)散聯(lián)合蠟療治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎41例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2017，52（7）：502.

[5]馬哲，梁茂新，張穎.中藥雷公藤化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7(3)：157-160.

[6]秦峰，蔡輝.青藤堿藥理作用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2016，30(4)：81-86.

[7]成宇，趙金強(qiáng).血清唾液酸檢測對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值[J].放射免疫學(xué)雜志，2011，24（3）：360.

[8]王茜，孫明姝.血清唾液酸在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（6）：1057-1061.