袁洪文，王新莉，李 朕，楊軍用，袁今奇

冠狀動脈正常走行于心外膜下的結(jié)締組織中，若一段冠脈走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維被稱為心肌橋(myocardial bridge，MB)，行走于心肌橋下的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)[1]。本病多數(shù)病人可無臨床表現(xiàn)，部分病人常于45歲以上發(fā)生典型或非典型心絞痛，表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶、胸痛或頭痛、惡心等，嚴重者可出現(xiàn)心律失常、急性冠脈綜合征，甚至心源性猝死[2]。本病無癥狀者可暫不治療，對癥狀較重者應(yīng)及時治療，包括藥物治療、冠脈介入治療及外科手術(shù)治療，藥物治療是MB的首選治療方法。本研究采用三參三七蛭琥顆粒聯(lián)合比索洛爾治療冠狀動脈心肌橋34例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院和石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年9月—2016年9月心肌橋病人68例，分別在兩院經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影確診并接受治療。經(jīng)查心肌橋位于冠狀動脈左前降支57例，左旋支8例，右冠狀動脈3例。將68例病人隨機分為治療組與對照組，各34例。治療組男性20例，女性14例；年齡49歲～77歲，平均65.6歲；其中勞累型心絞痛16例，自發(fā)型心絞痛11例，混合型心絞痛7例。對照組男性18例，女性16例；年齡47歲～78歲，平均63.2歲；其中勞累型心絞痛17例，自發(fā)型心絞痛9例，混合型心絞痛8例。兩組病人性別、年齡、心肌橋部位、臨床表現(xiàn)、肝腎功能、血脂、血糖及心電圖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2 治療方法 對照組用比索洛爾片2.5 mg，每日服1次，每兩周可逐步加量至5.0 mg～7.5 mg，控制目標靜息心率不低于(55～60)次/min為靶劑量。另兼服阿司匹林腸溶片0.1 g，每晚1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用三參三七蛭琥顆粒內(nèi)服(顆粒劑由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。本方由名老中醫(yī)岳美中教授的人參三七琥珀末化裁并改為顆粒沖劑[3]，處方：紅參10 g，丹參10 g，玄參10 g，三七3 g，水蛭3 g，琥珀3 g，絞股藍10 g。以上為1日量，開水沖后分2次服。從第4周至療程結(jié)束，紅參由10 g改為5 g，其余藥劑量不變。如氣陰不足尤以陰氣甚差者，方中紅參可改為西洋參顆粒6 g，與其他顆粒一并沖服。療程均為6個月，治療期間均維持原發(fā)疾病的相關(guān)治療。采用單盲法，每兩周作門診隨訪，做好臨床記錄，療程結(jié)束后復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖及心電圖，觀察病人的臨床癥狀及心電圖改善情況。

1.3 療效評定標準

1.3.1 癥狀療效 參照1997年全國中西醫(yī)結(jié)合研究座談會修訂的《冠心病心絞痛療效評定標準》評定。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>70%，心絞痛分級改善2級；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少30%～70%，心絞痛分級改善1級；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<30%，心絞痛分級無變化。

1.3.2 心電圖療效 顯效：心電圖恢復(fù)到大致正?；蛞堰_到正常；有效：心電圖ST段回升0.05 mV以上，但未達到正常水平。主要導(dǎo)聯(lián)的T波變淺達25%以上或T波變?yōu)槠教够蛑绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：心電圖無明顯變化，與治療前相同。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀療效比較(見表1)

表1 兩組臨床癥狀療效比較 例(%)

2.2 兩組心電圖改善情況比較(見表2)

表2 兩組心電圖改善情況比較 例(%)

2.3 不良反應(yīng) 治療組中有5例頭痛、頭暈，6例胃脘不適、惡心。對照組中有4例頭痛、頭暈，3例惡心、嘔吐，3例便秘。上述經(jīng)對癥處理，均未中斷治療，繼續(xù)用藥后副反應(yīng)逐漸減輕，以至消除。

3 討 論

冠狀動脈心肌橋是一種先天性冠狀動脈發(fā)育畸形的心血管疾病，應(yīng)用冠狀動脈造影、冠狀動脈CT血管造影等檢查即可確診。在胸痛發(fā)作時，冠脈造影病人0.5%～7.5%有MB的存在。MB最常發(fā)生在冠狀動脈的左前降支，心肌收縮時常壓迫其近端或中段。當長的血管段在收縮期被擠壓小于舒張期血管直徑的25%時，即使無動脈粥樣硬化，也可能出現(xiàn)心肌缺血。單獨收縮期受擠壓而導(dǎo)致心肌缺血的原因尚不清楚，可能與收縮期擠壓使該血管段的張力異常和冠狀動脈痙攣有關(guān)，或由于合并左室肥厚所致[4]。有研究表明，MB反復(fù)收縮舒張可不斷刺激MCA，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，從而加重心肌缺血。本病發(fā)作時表現(xiàn)為心絞痛之胸痛、心前區(qū)憋悶、心律失常，甚則為急性冠狀動脈綜合征，個別出現(xiàn)心肌梗死，亦曾有勞累型猝死的報道。使用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療，可阻斷擬交感神經(jīng)胺類對心率和心肌收縮力的刺激，減輕血管壓迫、降低心肌耗氧量，以改善冠狀動脈血流灌注。近年來有用中藥心可舒片聯(lián)合倍他樂克治療MB的報道[5]，取得了良好的療效，為病人減輕了痛苦。

本病中醫(yī)文獻無明確記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)代認識，可歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”“心痹”等范疇。本研究系國家中醫(yī)藥管理局、袁今奇全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目之一，袁老師從事中醫(yī)臨床工作50余年，對中醫(yī)治療心血管疾病積累了比較豐富的經(jīng)驗[6-7]。他針對心肌橋和壁冠狀動脈的病理改變和臨床證候特征，視其為癓積留滯，由心氣虛、心血瘀阻所致，所擬三參三七蛭琥顆粒劑具有補益心氣、活血化癓、軟堅散結(jié)、鎮(zhèn)心安神之功效。方中人參大補元氣，調(diào)節(jié)心臟功能，所含人參皂苷對冠狀動脈供血不足、心律失常及強壯身體均有明顯作用[8]。丹參、三七活血化瘀，改善冠脈循環(huán)，抗血小板聚積力，并可防治血栓栓塞形成[9]；水蛭乃水中之精華生成，專入血分而不傷氣，實為破瘀消癓之良品；玄參滋陰清熱，軟堅散結(jié)，以助化癓；絞股藍益氣健脾，解毒化瘀，增加冠脈流量；琥珀鎮(zhèn)心安神、行血化瘀，與各藥配伍相得益彰。本方有益于有癥狀心肌橋的治療。

本研究在常規(guī)應(yīng)用比索洛爾、阿司匹林等藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合三參三七蛭琥顆粒治療冠狀動脈心肌橋，結(jié)果表明治療組臨床癥狀療效總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組心電圖改善總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。且副反應(yīng)少，安全性高，適合臨床癥狀明顯、年齡較大或因各種原因不能行手術(shù)治療的心肌橋病人。本研究體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合運用活血化瘀治療血瘀證優(yōu)勢的發(fā)揮[10]。

參考文獻：

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