賴升偉 廖瑜 徐升 丁炳嵐

[摘要]目的 探討側(cè)路椎間孔鏡（PTED）治療腰椎間盤突出（LDH）的臨床效果。方法 選取2015年3月～2017年3月我院收治的130例腰椎間盤突出患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組各65例。對照組行后路椎板間摘除法（FD）常規(guī)手術(shù)治療，觀察組行側(cè)路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除。觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、切口長度、手術(shù)出血量以及治療前后視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）、Macnab標(biāo)準(zhǔn)評分。結(jié)果 治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間、出血量、切開長度等相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療30 d后，對兩組患者的ODI評分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；入院時、術(shù)后3 d、術(shù)后30 d的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PTED和FD均能有效治療腰椎間盤突出癥，但是PTED具有術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、術(shù)后臥床及住院時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，兩者的臨床療效差別不大，其遠(yuǎn)期療效有待深入研究。因此，PTED治療LDH的臨床效果較好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]側(cè)路椎間孔鏡；腰椎間盤突出；效果

[中圖分類號] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0103-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of lateral percutaneous transforminal endoscopic discectomy （PTED） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Methods 130 patients with lumbar disc herniation treated in our hospital from March 2015 to March 2017 were selected as the subjects，and randomly divided into two groups，65 cases in each group.The control group received fenestration discectomy （FD） and conventional surgery，while the observation group received underwent PTED.The operation time，postoperative bed rest time，postoperative hospital stay，length of incision，amount of bleeding in the 2 groups were observed.Visual analogue scale （VAS），Oswestry dysfunction index （ODI） and Macnab standard score were measured before and after treatment.Results After treatment，the total effective rate of observation group was higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The operation time，postoperative bed time，hospitalization time，blood loss，incision length and other related indicators in the observation group were better than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After 30 d treatment，the ODI score was compared between the two groups，and the difference was statistically significant （P<0.05）. VAS scores of preoperative，postoperative 3 d and 30 d were compared between the two groups，and the differences were not statistically significant （P>0.05），the difference of VAS score 24 h postoperative was statistically significant （P<0.05）. Conclusion PTED and FD can effectively treat lumbar disc herniation，but PTED has the advantages of less bleeding，small incision，postoperative bed and hospital stay，less trauma，faster postoperative recovery.The clinical efficacy of PTED is not significantly different from that of FD，and the long-term effect needs further study.So the clinical effect of PTED is good，and it is worth popularizing.

[Key words]Lateral percutaneous transforminal endoscopic discectomy；Lumbar disc herniation；Effect

腰椎間盤突出癥（LDH）為慢性病，起病初期患者常選擇保守治療，無效者需進(jìn)行手術(shù)治療[1]。早期診治對阻止LDH進(jìn)展具有重要的臨床價值，故LDH應(yīng)盡早診斷、治療[2]。后路椎板間摘除法（FD）為當(dāng)前LDH的常用術(shù)式，但是，可造成韌帶游離，破壞椎體骨結(jié)構(gòu)[3]，手術(shù)之后脊柱較不穩(wěn)定[4]，效果欠佳。LDH需要選用安全性高、臨床療效好的微創(chuàng)術(shù)式，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。側(cè)路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除（PTED）具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，可減少腰椎結(jié)構(gòu)的破壞、減少肌肉剝離，保障脊柱穩(wěn)定，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少復(fù)發(fā)率。PTED日益受到重視，醫(yī)務(wù)工作者廣泛認(rèn)可了PTED的有效性，但是，PTED技術(shù)還需面對不少挑戰(zhàn)[6]，需要在臨床應(yīng)用中加強(qiáng)探索、總結(jié)。本研究選取了130例腰椎間盤突出患者作為研究對象，旨在探討側(cè)路椎間孔鏡治療LDH的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年3月我院收治的130例LDH 患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組各65例。對照組男33例，女32例；年齡36～65 歲，平均（48.3±4.5）歲。觀察組男31例，女34例；年齡38～66歲，平均（48.5±4.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均診斷為LDH；②患者經(jīng)藥物、理療，未見明顯好轉(zhuǎn)；③患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、年紀(jì)大且體質(zhì)柔弱不適宜進(jìn)行手術(shù)的患者；②感染性LDH患者，如腰椎結(jié)核、炎癥等；③LDH 患者中雙側(cè)突出、嚴(yán)重壓迫神經(jīng)的患者；④LDH復(fù)發(fā)患者；⑤腰椎骨折、不穩(wěn)定、易滑脫的患者。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組患者予以FD進(jìn)行治療：囑咐患者俯臥，進(jìn)行麻醉，在后正中拉開約4 cm的切口，將皮下切開，露出筋膜，剝離脊柱周邊肌肉，露出關(guān)節(jié)、椎板，鉗去椎板，移去黃韌帶，硬脊膜、神經(jīng)根往內(nèi)側(cè)拉，露出椎間盤，除去變性髓核，止血、沖洗術(shù)部，將引流管留置，把切口縫合。

觀察組予以PTED進(jìn)行治療：囑咐患者屈膝側(cè)臥，暴露腰背部，透視明確手術(shù)階段、穿刺點(diǎn)。側(cè)位透視時，針尖在椎體連線上進(jìn)針，椎間盤注入造影劑。退出針，插入導(dǎo)絲，X射線輔助，于穿刺點(diǎn)用手術(shù)刀切開10 mm，置入椎間孔鏡，鏡下髓核被染成藍(lán)色。用生理鹽水與抗生素沖洗，摘除髓核，止血，待鏡下神經(jīng)根活動度、硬膜搏動適宜，縫合切開，并進(jìn)行包扎[8]。

兩組患者術(shù)后2 d均臥床休息，進(jìn)行抗菌藥物滴注，糾正電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，補(bǔ)充能量，監(jiān)控、維持內(nèi)環(huán)境平衡等。手術(shù)24 h后，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿鍛煉，防止神經(jīng)根黏連。術(shù)后14 d戴護(hù)腰活動訓(xùn)練，術(shù)后30 d起指導(dǎo)腰背肌康復(fù)活動鍛煉[9]，術(shù)后30 d復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

①總有效率：功能恢復(fù)、癥狀消失，為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)、疼痛輕微，活動稍受限，但不影響生活，為有效；癥狀未見好轉(zhuǎn)，為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間、出血量、切開長度等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。③ODI評分：依功能障礙程度，患者填寫問卷，入院時和術(shù)后30 d對功能障礙進(jìn)行評價，由10個問題組成，包括生活自理、步行、疼痛強(qiáng)度、睡眠等情況，每個問題為1～6分，10題得分相加為實(shí)際得分。④VAS評分：依疼痛程度進(jìn)行評分，無痛得0分，輕度得1～3分，中度得4～6分，重度得7～10分，

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療總有效率的比較

治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間、出血量、切開長度等相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI評分的比較

入院時兩組患者的ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后30 d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評分的比較

兩組患者入院時、術(shù)后3 d、30 d的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

LDH病因復(fù)雜，可伴結(jié)締組織增生、炎癥細(xì)胞浸潤。LDH需及時診治，選用安全性較高的藥物，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。PTED基于側(cè)路置入工具摘除椎間孔的髓核，神經(jīng)根受到的壓力較小，能減低手術(shù)后神經(jīng)周圍組織的異化，對椎間盤進(jìn)行消融，減輕術(shù)后病患機(jī)體的腰痛癥狀[10]。近年來，臨床將PTED應(yīng)用于LDH，取得了一定的療效[11]。PTED不破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，防止脊柱不穩(wěn)，不對神經(jīng)造成損傷。本研究結(jié)果顯示，PTED組患者的治療總有效率約為89%，相關(guān)文獻(xiàn)亦報道，85%以上患者的手術(shù)效果優(yōu)良[12]。

本研究顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間、出血量、切開長度等相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)除去游離髓核的操作時，術(shù)中可能因出血而導(dǎo)致視野模糊不利于看清，此時不可盲目電凝止血，可以先行取出內(nèi)鏡，出血減少后再行電凝、減壓，可避免神經(jīng)根損傷[13]，當(dāng)神經(jīng)根可以清楚看見搏動時，結(jié)束操作，可終止手術(shù)[14]。

本研究顯示，入院時與治療30 d后對兩組患者的ODI評分進(jìn)行比較，治療30 d后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對兩組患者入院時與術(shù)后24 h、3 d、30 d的VAS評分進(jìn)行比較，只有術(shù)后24 h的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)報道[15]提示，椎間孔鏡技術(shù)可緩解患者的疼痛，效果明確。兩組患者術(shù)后3 d、30 d的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。FD與PTED各有優(yōu)點(diǎn)，F(xiàn)D創(chuàng)傷較大，但其對手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較低[16]；PTED對患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷較小、出血較少，是現(xiàn)代外科微創(chuàng)發(fā)展的方向，但對手術(shù)技巧要求較高[17-18]。

綜上所述，PTED應(yīng)用于LDH，臨床療效顯著，可減少脊柱損傷，提高LDH患者的生活質(zhì)量。

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