辛龍 俞雷鈞 徐衛(wèi)星 王健 宋紅浦 劉建 鐘甫華 劉宏 楊洋

[摘要] 目的 探討“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）治療椎間盤源性腰痛的臨床效果。 方法 選擇2013年1月～2016年7月在本院收治的46例椎間盤源性腰痛患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組23例；對照組予以單純PTED手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)對癥治療；治療組在同期進(jìn)行的PTED治療基礎(chǔ)上，予口服“腰痛三號(hào)方”，每日1 劑，分早晚2 次口服，1周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。于術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS） 和oswestry功能障礙指數(shù) （oswestry disablilty index，ODI）對比分析兩種方法治療椎間盤源性腰痛的臨床療效以及腰背部功能的改善情況，末次訪時(shí)按改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。 結(jié)果 治療前兩組患者VAS、ODI 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí)“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合PTED治療后的VAS、ODI 評分平均值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且愈顯率和總有效率分別為73.9% 和 95.6%，均明顯高于對照組（P<0.05）。全部患者未見不良反應(yīng)。 結(jié)論 應(yīng)用“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合PTED治療椎間盤源性腰痛患者，在緩解疼痛及改善生活質(zhì)量等方面療效顯著，有助于提高治療的有效性及安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰痛三號(hào)方；經(jīng)皮椎間孔鏡；椎間盤源性腰痛

[中圖分類號(hào)] R687.3；R2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0086-04

Clinical observation on "Yaotong No. 3 Formula" combined with percutaneous transforaminal endoscopy in the treatment of 23 cases of discogenic low back pain

XIN Long YU Leijun XU Weixing WANG Jian SONG Hongpu LIU Jian ZHONG Fuhua LIU Hong YANG Yang

Department of Spine Surgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of "Yaotong No. 3 Formula" combined with percutaneous transforaminal endoscopy （PTED） in the treatment of discogenic low back pain. Methods From January 2013 to July 2016， 46 patients with lumbar discogenic low back pain who were admitted to our hospital were randomly divided into control group and treatment group， with 23 cases in each group. The control group was given PTED alone， and was given conventional symptomatic treatment after surgery； the treatment group was orally given "Yaotong No. 3 Formula" decoction on the basis of PTED during the same period， with one decoction per day， orally administered twice in the morning and evening. A course of treatment was one week， with a total of 4 courses. Visual analogue scale（VAS） and Oswestry disablilty index（ODI） were performed before surgery and 1 month and 6 months after surgery. The clinical efficacy of the two methods in the treatment of discogenic low back pain and the improvement of lumbar and back function， and the clinical efficacy was evaluated at the last visit according to the modified Macnab Standard. Results There was no statistically significant difference in VAS and ODI scores between the two groups before treatment（P>0.05）. The mean VAS and ODI scores after "Yaotong No. 3 Formula" combined with PTED at 1 month and 6 months after surgery were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the effective rate and total effective rate were 73.9% and 95.6% respectively， which were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. There were no adverse reactions in all cases. Conclusion The application of "Yaotong No. 3 Formula" combined with PTED in the treatment of discogenic low back pain has a significant curative effect in relieving pain and improving quality of life， which helps improve the effectiveness and safety of the treatment， and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Yaotong No.3 Formula； Percutaneous transforaminal endoscopy （PTED）； Discogenic low back pain

椎間盤源性腰痛是椎間盤退變（纖維環(huán)撕裂及終板損傷）或炎性介質(zhì)刺激疼痛感受器而引起的慢性下腰痛，是臨床中脊柱疾患常見且極其復(fù)雜的綜合癥。大多病情復(fù)雜、病程漫長，殘障率及疼痛復(fù)發(fā)率高，易引發(fā)不可逆的椎間盤結(jié)構(gòu)性破壞或“周圍致敏”性病變導(dǎo)致患者長期臥床，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活[1-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，以椎間孔內(nèi)窺鏡輔助下腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）為代表的脊柱微創(chuàng)手術(shù)用于治療慢性椎間盤源性腰痛，具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)費(fèi)用較低、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣大醫(yī)療工作者和患者的推崇[4-6]。我科室在臨床中總結(jié)出骨科經(jīng)驗(yàn)方“腰痛三號(hào)方”，具有補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)逐痹之功效，緩解和治療椎間盤源性腰痛取得了較好療效[7]。本文自2013年1月～2016年7月采用“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合PTED治療椎間盤源性腰痛患者23例療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究通過了醫(yī)院的倫理委員會(huì)。選取2013年1月～2016年7月在本院收治的46例椎間盤源性腰痛患者，均經(jīng)椎間盤造影檢查而確診，接受PTED治療椎間盤源性腰痛患者46例，隨機(jī)分成治療組和對照組，每組均23例。其中男27例，女19例；年齡56～78歲，平均（67.35±2.51）歲；病程 1.5～5.0年。所選患者參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，辨證分型：寒濕型腰痛7例，濕熱型5例，瘀血型23例，腎虛型11例。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前VAS 、ODI評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①持續(xù)6個(gè)月以上慢性腰痛，無根性損害的癥狀和體征，經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范保守和藥物治療無效者；②疼痛主要位于下腰軸性區(qū)域，涉及臀部、腹股溝、大轉(zhuǎn)子、股前后等，疼痛部位與神經(jīng)根定位不符；腰痛常在坐位或彎腰、提重物時(shí)加劇，平臥休息后可緩解；神經(jīng)系統(tǒng)檢查多為正常；③MRI的T2 加權(quán)像病變椎間盤表現(xiàn)典型的低信號(hào)（黑盤征），纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)（HIZ）。椎間盤造影陽性，復(fù)制出與平時(shí)同樣的疼痛；④排除合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、腫瘤、結(jié)核及或既往患有嚴(yán)重腰椎創(chuàng)傷及手術(shù)史者。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 單純予以經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療（PTED）。具體手術(shù)操作：（1）患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；（2）棘突中線旁開10～12 cm處注射1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑逐層浸潤麻醉，C臂透視下引導(dǎo)22號(hào)穿刺針進(jìn)入椎間盤后1/3 部分；向椎間盤中心注射由碘海醇注射液（歐乃派克）與亞甲藍(lán)混合注射液1～2 mL（10% V/V）進(jìn)行椎間盤造影及疼痛復(fù)制試驗(yàn)；（3）經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠埽敢曄陆⒐ぷ魍ǖ溃ǚ馊龍D1a）；（4）助手穩(wěn)住工作套管并施一定壓力，避免套管移動(dòng)損傷神經(jīng)根。在生理鹽水沖洗下插入椎間盤孔鏡觀察，鏡下切除突出變性髓核組織，椎管擴(kuò)大成形，神經(jīng)根管減壓，采用射頻消融纖維環(huán)成形，徹底減壓后，檢查漂浮試驗(yàn) （封三圖1b）；（5）反復(fù)沖洗后退出內(nèi)鏡和工作通道，縫合切口，敷料覆蓋。

1.3.2 治療組 由同一組醫(yī)生完成PTED，手術(shù)方法同對照組。術(shù)后第2天起連續(xù)予以口服“腰痛三號(hào)方”，常規(guī)煎煮至300 mL，每日1劑，早晚溫服，1周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。組方：覆盆子、熟地黃、杜仲、仙茅、仙靈脾、淮山藥、巴戟肉、忍冬藤、雞血藤、川斷、淮牛膝各15 g，制川烏（先煎）、山萸肉、降香各10 g。辨證加減：氣虛者加黨參、生黃芪；氣滯者加木香、香附、元胡；寒甚者加肉桂、鹿角膠或肉桂、附子。

1.3.3 術(shù)后處理 常規(guī)予以抗炎、止痛、消腫脫水等對癥支持治療。術(shù)后24 h疼痛緩解后即佩戴腰圍下地行走，并予以康復(fù)治療，包括睡硬板床、腰背肌鍛煉及理療等。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免軀體扭轉(zhuǎn)、搬重物等劇烈活動(dòng)。

1.4 療效觀察

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價(jià)患者疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛[9]。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disablilty index， ODI）[10]評估腰背部功能，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面，每個(gè)方面5分，滿分50分，ODI=實(shí)際得分/50×100%；0%表示正常，100%表示嚴(yán)重功能障礙。末次隨訪臨床療效按改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定[11]，治愈：疼痛完全消失，恢復(fù)原來的生活和工作；顯效：有稍微癥狀，對工作生活無影響；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，影響正常生活和工作；無效：病情未見減輕甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS、ODI評分比較

既定療程結(jié)束后兩組患者的VAS 評分均較治療前明顯降低（P<0.05），治療組降低程度顯著大于對照組（P<0.05）；治療組術(shù)后6個(gè)月平均VAS為（1.59±1.09）分，ODI為（21.17±3.3）分，與治療前評分值比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 兩組椎間盤源性腰痛患者臨床療效比較

治療組愈顯率及總有效率均明顯高于對照組（P<0.05），見表 2。

3 討論

椎間盤源性腰痛常規(guī)治療方法包括臥床休息、腰椎牽引、物理治療、服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛等藥物治療。但其病因復(fù)雜，治療方法雖多，仍缺乏有效手段，且有治療顯效慢、療效差、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，醫(yī)治椎間盤源性腰痛對骨科醫(yī)師來說是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作[12-14]。對于保守治療無效的慢性椎間盤源性腰痛，PTED是一種安全有效的治療選擇。然而，PTED術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也不容忽視，術(shù)后遺留腰痛或神經(jīng)癥狀的恢復(fù)是手術(shù)治療的難點(diǎn)。雖然PTED直接取出突出或脫出的椎間盤，但對局部炎性刺激物質(zhì)往往清除不徹底，受損的組織結(jié)構(gòu)和功能不能得到逆轉(zhuǎn)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)癥狀反彈和復(fù)發(fā)[15，16]。因此，單純應(yīng)用PTED治療椎間盤源性腰痛仍面臨挑戰(zhàn)。為了緩解癥狀及提高患者生活質(zhì)量，采取中藥內(nèi)服聯(lián)合手術(shù)治療在臨床上的應(yīng)用正日益增加[17]。本研究組利用“腰痛三號(hào)方”具有的抗炎、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)及增強(qiáng)免疫等藥理作用，同時(shí)結(jié)合PTED手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效、低成本的特點(diǎn)，依據(jù)“中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)”原則為醫(yī)治椎間盤源性腰痛提供新的治療方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎間盤源性腰痛歸于“腰痛病”“痹癥”范疇，該病多由腰部外傷、傷濕、腎虛或久坐久站、勞累等原因，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，致經(jīng)絡(luò)不通，氣滯血瘀，筋脈閉阻而產(chǎn)生疼痛[17-20]。故本病病機(jī)為肝腎不足，合并氣滯、氣虛、風(fēng)寒等屬本虛標(biāo)實(shí)之證。腰痛日久，耗傷肝腎氣血，如此周而復(fù)始，加上氣血濡養(yǎng)不足而導(dǎo)致疼痛不斷加劇，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究椎間盤源性腰痛的病因病機(jī)是一致的[21-24]。綜上可見，需以調(diào)補(bǔ)肝腎，補(bǔ)養(yǎng)氣血，通絡(luò)止痛為治法。本科室在長期臨床中對椎間盤源性腰痛進(jìn)行了全面深入研究，具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出中藥經(jīng)驗(yàn)方“腰痛三號(hào)方”治療慢性下腰痛，注重從氣滯、氣虛、風(fēng)寒論治，把握病機(jī)，對于不同患者，辨病辨證，顯示出良好臨床療效[7]?，F(xiàn)代臨床藥理研究表明[17，25]，本組方中一些藥物成分可通過藥理調(diào)控從而延緩或逆轉(zhuǎn)椎間盤退變，參與細(xì)胞外基質(zhì)代謝在椎間盤源性腰痛中發(fā)揮協(xié)同治療作用，促進(jìn)患者術(shù)后腰背部及神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高臨床有效率。

本組患者PTED治療椎間盤源性腰痛同時(shí)予以“腰痛三號(hào)方”內(nèi)服，能有效保留腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能，減少影響脊柱生物力學(xué)功能。本研究采用對照分析結(jié)果顯示，“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合PTED手術(shù)治療組顯效率、總有效率平均值均明顯高于對照組，治療后VAS、ODI 評分平均值均明顯低于對照組，結(jié)果表明“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合PTED治療椎間盤源性腰痛更具有優(yōu)勢，在改善脊柱椎間盤源性腰痛患者的屈伸活動(dòng)度及生活質(zhì)量效果顯著，并且在隨訪觀察期中未發(fā)現(xiàn)毒副作用。根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)原則，“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合PTED用于接受手術(shù)治療的椎間盤源性腰痛患者，從總體上提高療效，減少醫(yī)療費(fèi)用，為患者提供一種安全有效、無痛無創(chuàng)傷、低成本的中醫(yī)治療方法，良好體現(xiàn)了中醫(yī)藥在椎間盤源性腰痛治療中的價(jià)值。

綜上所述，對于椎間盤源性腰痛患者，應(yīng)用“腰痛三號(hào)方”聯(lián)合PTED可顯著提高臨床療效，有助于緩解疼痛及改善生活質(zhì)量，增加治療的有效性及安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ohtori S，Inoue G，Miyagi M，et al.Pathomechanisms of discogenic low back pain in humans and animal models[J].The Spine Journal：Official Journal of the North American Spine Society，2015， 15（6）：1347-1355.

[2] Simon J，McAuliffe M，Shamim F，et al.Discogenic low back pain[J].Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America，2014， 25（2）：305-317.

[3] 彭寶淦. 椎間盤源性腰痛的診療進(jìn)展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2015， 21（5）：321-326.

[4] Pan F，Shen B，Chy SK，et al.Transforaminal endoscopic system technique for discogenic low back pain：A prospective Cohort study[J].International Journal of Surg- ery， 2016，35：134-138.

[5] Eun SS，Lee SH，Sabal LA.Long-term follow-up results of percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Pain Physician，2016，19（8）：E1161-E1166.

[6] 吳聞文，李振宙，侯樹勛，等.側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2009，19（6）：403-407.

[7] 辛龍，徐衛(wèi)星，俞雷鈞，等. “劉氏三號(hào)方”治療脊柱退變性腰痛32例[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2017， 52 （4）：272.

[8] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 1994：173-175.

[9] Myles PS，Troedel S，Boquest M，et al. The pain visual analog scale：Is it linear or nonlinear？ [J].Anesthesia and Analgesia，1999， 89（6）：1517-1520.

[10] Fairbank JC，Pynsent PB.The oswestry disability index[J].Spine，2000， 25（22）：2940-2952.

[11] Singh K，HellerJG，Samartzis D，et al. Open vertebral cement augmentation combined with lumbar decompression for the operative management of thoracolumbar stenosis secondary to osteoporotic burst fractures[J]. Journal of Spinal Disorders & Techniques，2005，18（5）： 413-419.

[12] 曾月東，包杰，譚平先，等.不典型腰椎間盤退變性腰腿痛診斷及治療分析[J].頸腰痛雜志，2015，36 （4）： 310-314

[13] Bydon M，De la Garza-Ramos R，Macki M，et al.Lumbar fusion versus nonoperative management for treatment of discogenic low back pain：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Spinal Disorders &Techniques;，2014，27（5）：297-304.

[14] Manchikanti L，Hirsch JA.An update on the management of chronic lumbar discogenic pain[J].Pain Management，2015， 5（5）：373-386.

[15] Anichini G，Landi A，Caporlingua F，et al.Lumbar endoscopic microdiscectomy：Where are we now？ An updated literature review focused on clinical outcome，complications，and rate of recurrence[J].BioMed Research International，2015，2015（238）： 417801.

[16] 陳遠(yuǎn)明，王建，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療下腰痛[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：184-187.

[17] 曹瑞，韓月娥.椎間盤源性下腰痛的中西醫(yī)臨床治療研究進(jìn)展[J].中國臨床研究，2015，28（11）：1521-1524.

[18] 朱少兵，張龍君，陳建良，等.腰痛病因病機(jī)述略[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47（7）：502-503.

[19] 馬建，張中，江中潮，等.椎間盤源性腰痛中醫(yī)辨證分型研究[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2013， 32（3）：221-225.

[20] 史棟梁，孟慶良，郭會(huì)卿，等.獨(dú)活寄生湯聯(lián)合脊神經(jīng)脈沖射頻治療椎間盤源性腰痛45例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，（12）： 30-31.

[21] 沈麗娟，許穎. 針?biāo)幗Y(jié)合治療老年腎虛型腰痛48例[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2006，41（5）： 268.

[22] DePalma MJ，KetchumJM，Saullo T.What is the source of chronic low back pain and does age play a role？ [J]. Pain Medicine，2011，12（2）：224-233.

[23] Xin L，Xu W，Yu L，et al.Effects of annulus defects and implantation of poly（lactic-co-glycolic acid）（PLGA）/fibrin gel scaffolds on nerves ingrowth in a rabbit model of annular injury disc degeneration[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2017， 12（1）：73.

[24] 王仁和，范立軍，于靜偉，等.得保松治療椎間盤源性腰痛臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（36）：152-153.

[25] 王幫民，劉海鷹. 腰椎術(shù)后下腰痛的機(jī)制探討及中藥治療方法[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5 （12）：111-117.

（收稿日期：2017-10-13）