朱海龍 王軍 梁夷 張毅 吳娟

[摘要] 目的 探討曲美他嗪對冠心病急性心力衰竭患者心功能、血清N末端B型利鈉肽前體及心肌肌鈣蛋白I水平的影響。 方法 回顧性分析四川省德陽市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2014年2月～2017年3月收治的96例冠心病急性心力衰竭患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組。對照組46例給予利尿劑呋塞米+血管擴張劑硝酸甘油治療，觀察組50例給予利尿劑呋塞米+血管擴張劑硝酸甘油+曲美他嗪治療。兩組患者均連續(xù)治療7 d。觀察兩組患者治療前后心功能分級、血清N末端B型利鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I水平及臨床療效。 結(jié)果 兩組患者治療前心功能分級、血清N末端B型利鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組心功能分級均優(yōu)于治療前，血清N末端B型利鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I水平均低于治療前，且觀察組治療后心功能分級均優(yōu)于對照組，血清N末端B型利鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 曲美他嗪治療冠心病急性心力衰竭患者能明顯改善心功能，降低血清N末端B型利鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I水平，療效良好，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 曲美他嗪；冠心??；急性心力衰竭；心功能；N末端B型利鈉肽前體；心肌肌鈣蛋白I

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of Trimetazidine on the cardiac function and levels of serum N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） and cardiac troponin I （cTn-I） in patients with coronary heart disease and acute heart failure. Methods The clinical data of 96 cases of patients with coronary heart disease and acute heart failure admitted to ICU of the Second People's Hospital of Deyang City from February 2014 to March 2017 was analyzed retrospectively， and they were divided into control group and observation group by different treatment methods. 46 cases of control group were given diuretic Furosemide and vasodilator Nitroglycerin， and 50 cases of observation group were given diuretic Furosemide and vasodilator Nitroglycerin and Trimetazidine. Both groups were treated continuously for 7 d. Before and after treatment， the cardiac functional grading， the levels of NT-proBNP and cTn-I， and the clinical effects of two groups were observed. Results There were no statistically significant differences of cardiac functional grading， the levels of NT-proBNP and cTn-I between the two groups before treatment （P > 0.05）. After treatment， the cardiac functional grading of the two groups was better than that before treatment， and the levels of NT-proBNP and cTn-I in the two groups were lower than those before treatment， and the cardiac functional grading of observation group was better than that of control group， the levels of NT-proBNP and cTn-I in the observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Trimetazidine in the treatment of patients with coronary heart disease and acute heart failure can significantly improve cardiac function， decrease the levels of serum NT-proBNP and cTn-I， with good curative effect， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Trimetazidine； Coronary heart disease； Acute heart failure； Cardiac function； N-terminal type B natriuretic peptide precursor； Cardiac troponin I

急性心力衰竭是由于急性心臟病誘發(fā)的心排出量不足，造成急性瘀血綜合征[1-2]。急性瘀血會造成心肌的收縮水平降低或出現(xiàn)心室瓣膜的反流，影響正常的心臟排血量，無法保證正常的組織器官灌注水平。有研究報道表明，急性心力衰竭患者多數(shù)呈現(xiàn)低血壓狀態(tài)，誘發(fā)突發(fā)性呼吸困難，嚴重者可能危及生命安全[3]。有資料顯示，冠心病是誘發(fā)急性心力衰竭常見誘因，如果不能有效的治療，很容易造成病情進一步惡化，影響患者日常生活和工作，嚴重者威脅患者生命[4]。心功能分級、血清N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTn-I）水平均是冠心病心力衰竭患者重要的觀察指標，心衰患者心功能分級多呈現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級，NT-proBNP在患者心力衰竭發(fā)生時會異常升高，經(jīng)過治療可以降到正常范圍之內(nèi)，cTn-I水平則是表示心肌細胞代謝水平，與患者預后好轉(zhuǎn)有一定的相關(guān)性[5]。本研究通過對四川省德陽市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科收治的96例冠心病急性心力衰竭患者的臨床資料進行分析，探討曲美他嗪對冠心病急性心力衰竭患者心功能、NT-proBNP、cTn-I水平的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年2月～2017年3月收治的96例冠心病急性心力衰竭患者的臨床資料，依據(jù)治療方式的不同進行分組。對照組46例，其中男26例，女20例；年齡57～79歲，平均（67.5±6.4）歲；心功能分級：Ⅲ級33例，Ⅳ級13例。觀察組50例，其中男29例，女21例；年齡58～78歲，平均（67.6±6.1）歲；心功能分級：Ⅲ級39例，Ⅳ級11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：參照冠心病急性心力衰竭診斷標準[6]，患者臨床資料完善，可以根據(jù)醫(yī)囑定期進行隨訪。排除標準：合并心包壓塞和肥厚型梗阻性心肌病，腦卒中、顱腦損傷，肝、肺、腎等重要臟器功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，使用利尿劑呋塞米（2 mL∶20 mg，河南潤弘制藥股份有限公司，批號：1609102）+血管擴張劑硝酸甘油（1 mL∶5 mg，河南潤弘制藥股份有限公司，批號：1704201），利尿劑據(jù)患者出入量調(diào)節(jié)用量，首次20 mg，iv，2 h后效差加用40 mg，iv，最大劑量是持續(xù)靜脈泵入，20 mg/h，要求每日出量大于入量，硝酸甘油起始劑量10 μg/min。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪膠囊（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號：170403），20 mg/次，3次/d，連服7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能分級 觀察兩組治療前后心功能分級情況。參照美國紐約心臟病學會的心臟功能分級標準，Ⅰ級：患者患有冠心病，活動量不會受到限制，日?；顒硬粫鸹颊叱霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，甚至也不會發(fā)生心絞痛；Ⅱ級：患者患有冠心病，活動量會受到輕度限制，但在進行一般體力活動時，可能發(fā)生臨床癥狀；Ⅲ級：患者患有冠心病，一般性的活動就會引起臨床癥狀；Ⅳ級：患者無法從事任何活動，在休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)心衰的臨床癥狀，進行體力活動后有加重傾向[7-8]。

1.3.2 NT-proBNP、cTn-I水平 治療前后，抽取患者空腹靜脈血3 mL，3000 r/min，離心15 min分離血清，通過電化學法測定NT-proBNP，cTn-I采用全自動熒光免疫分析儀（基蛋生物科技股份有限公司，產(chǎn)品型號：Getein1600）進行測定。

1.3.3 臨床療效 臨床療效主要分為顯效、有效、無效。顯效：冠心病急性心力衰竭患者在治療結(jié)束后，臨床癥狀和體征徹底消失，心電圖基本恢復到正常狀態(tài)，心功能評價為Ⅰ級；有效：患者在治療結(jié)束后，臨床癥狀和體征得到明顯改善，心電圖顯示ST段比治療前壓低0.05 mV，心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級；無效：患者在治療結(jié)束后，上述指標均未達到，心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級[9-10]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠心病急性心力衰竭患者治療前后心功能分級情況比較

兩組冠心病急性心力衰竭患者治療前心功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義（Z = 2.67，P > 0.05）。治療后對照組和觀察組心功能分級均優(yōu)于治療前（Z = 6.85，P < 0.05；Z = 8.65，P < 0.05），且觀察組治療后心功能分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z = 9.62，P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組冠心病急性心力衰竭患者治療前后NT-proBNP、cTn-I水平比較

兩組冠心病急性心力衰竭患者治療前NT-proBNP、cTn-I水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組NT-proBNP、cTn-I水平均低于治療前，且觀察組治療后NT-proBNP、cTn-I水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組冠心病急性心力衰竭患者臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

急性心力衰竭絕大部分有慢性心力衰竭的基礎(chǔ)，一般在感染等多種誘因作用下，處于急性失代償期，同時這也是慢性心力衰竭患者死亡最為常見的原因[11-12]。急性心力衰竭會造成患者心排血量明顯降低，血流灌注量不足，加重了患者病情，嚴重者可能誘發(fā)患者死亡[13-14]。在急性心力衰竭末期，患者一般不能代償形成充足的人腦利鈉肽，心室的充盈程度明顯增強，此時需要外源性的注射重組人腦利鈉肽，補充內(nèi)源性人腦利鈉肽的不足，提高人腦利鈉肽在血液循環(huán)中的水平，緩解心力衰竭的病情癥狀[15-16]。

本研究分析96例冠心病急性心力衰竭患者臨床資料，目前臨床上治療心力衰竭的新的途徑是從改善心肌功能，提高氧供應量開始。一般情況下，當血氧供應不是很充足時，心肌能量代謝會逐步轉(zhuǎn)變成為葡萄糖代謝，僅僅利用比較少的氧，可以合成較多的ATP。筆者依據(jù)冠心病急性心力衰竭患者治療方式不同進行分組，對照組46例主要是利尿劑呋塞米+血管擴張劑硝酸甘油治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應用曲美他嗪，曲美他嗪可以抑制游離脂肪酸，促進葡萄糖氧化反應，從而產(chǎn)生更多量的ATP，提高了心肌細胞的代謝能力和心肌的收縮水平[17-18]。

NT-proBNP作為目前公認的心力衰竭診斷指標，其對于心力衰竭患者的治療、預后評估具有重要的意義。NT-proBNP是通過心室肌細胞分泌的，血清中濃度比較穩(wěn)定，易于檢測，可以充分地反映心室壓力和容量負荷的變化情況。有資料顯示，NT-proBNP濃度測定對于心力衰竭患者診斷和預后有重要的價值，其中NT-proBNP濃度和NYNA心功能分級呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)，并且其含量的升高也提示著患者病情逐步發(fā)展。當心肌細胞受到破壞時，游離的cTn-I會快速地從細胞中釋放進入血液，結(jié)合型的cTn-I逐步分解，緩緩地進入到血液循環(huán)中，誘發(fā)cTn-I濃度異常升高，并且持續(xù)比較長的時間。

通過比較結(jié)果表明，治療后兩組心功能分級均優(yōu)于治療前，NT-proBNP、cTn-I水平均低于治療前，觀察組治療后心功能分級均優(yōu)于對照組，NT-proBNP、cTn-I水平均低于對照組，觀察組總有效率高于對照組，提示曲美他嗪治療冠心病急性心力衰竭可以更好地降低NT-proBNP、cTn-I水平，效果優(yōu)于對照組，對于提高臨床療效具有重要的意義和價值，此結(jié)果和以往研究基本一致[19-20]。

綜上所述，曲美他嗪治療冠心病急性心力衰竭患者能明顯改善心功能，降低NT-proBNP、cTn-I水平，療效良好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉念念，唐康庭，肖平喜.急性心力衰竭患者血漿BNP水平變化與心功能及預后的關(guān)系[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2017，26（4）：364-367.

[2] 曾愛輝，馬建林，張敬文，等.重組人腦利鈉肽聯(lián)合多巴胺治療急性心力衰竭并低血壓患者的臨床效果觀察[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，9（8）：951-953，956.

[3] Suyama JA，Sakloth F，Kolanos R，et al. Abuse-Related Neurochemical Effects of Para-Substituted Methcathinone Analogs in Rats：Microdialysis Studies of Nucleus Accumbens Dopamine andSerotonin [J]. J Pharmacol Exp Ther，2016，356（1）：182-190.

[4] 王治洲.曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心力衰竭的臨床療效及其對血清高敏心肌肌鈣蛋白T、腦鈉肽水平的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（1）：121-122.

[5] Schaeffer E，Berg D. Cycling' with long-acting dopamine agonists for augmentation in restless legs syndrome [J]. Eur J Neurol，2016，23（3）：e17-e18.

[6] 胡大一.心臟病學實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：322-327.

[7] 阿不來提·海里力，張紅玉，文進.急性心力衰竭患者血漿氨基末端腦鈉肽前體濃度與心功能分級的相關(guān)性[J].嶺南心血管病雜志，2017，23（3）：294-297.

[8] Stienen S，Salah K，Eurlings LW，et al. Challenging the two concepts in determining the appropriate pre-discharge N-terminal pro-brain natriuretic peptide treatment target in acute decompensated heart failure patients：absolute or relative discharge levels [J]. Eur J Heart Fail，2015，17（9）：936-944.

[9] 張愛文，侯瑞田，霍明艷，等.鹽酸曲美他嗪對老年舒張性心力衰竭患者同型半胱氨酸及B型腦利鈉肽水平的影響[J].中國藥業(yè)，2015，24（23）：88-90.

[10] Salah K，Pinto YM，Eurlings LW，et al. Serum potassium decline during hospitalization for acute decompensated heart failure is a predictor of 6-month mortality，independent of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels：An individual patient data analysis [J]. Am Heart J，2015，170（3）：531-542.

[11] 劉秀葉，崔煒，謝瑞芹，等.基礎(chǔ)血漿B型利鈉肽水平對心力衰竭患者應用重組人B型利鈉肽短期臨床療效的預測價值[J].中國心血管病雜志，2017，22（4）：243-247.

[12] Leto L，Testa M，F(xiàn)eola M. The predictive value of plasma biomarkers in discharged heart failure patients：role of plasma NT-proBNP [J]. Minerva Cardioangiol，2016，64（2）：157-164.

[13] 邵麗川.曲美他嗪對慢性心力衰竭患者血清肌酸激酶同工酶、腦利鈉肽及神經(jīng)肽Y水平影響研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15（16）：1598-1601.

[14] Scrutinio D，Ammirati E，Passantino A，et al. Predicting short-term mortality in advanced decompensated heart failure-role of the updated acute decompensated heart failure/N-terminal pro-B-type natriuretic peptide risk score [J]. Circ J，2015，79（5）：1076-1083.

[15] 徐正平，蔣煜.凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合鹽酸曲美他嗪治療老年慢性收縮性心力衰竭[J].交通醫(yī)學，2014，28（6）：658-659.

[16] Martindale JL，Wakai A，Collins SP，et al. Diagnosing acute heart failure in the emergency department：a systematic review and meta-analysis [J]. Acad Emerg Med，2016， 23（3）：223-242.

[17] 何艷麗，祖秀光，喬福斌，等.曲美他嗪聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治療慢性充血性心力衰竭對患者超聲心動圖和心功能的影響[J].海南醫(yī)學，2015，26（6）：790-793.

[18] Vodovar N，Séronde MF，Laribi S，et al. Post-trans-lational modifications enhance NT-proBNP and BNP production in acute decompensated heart failure [J]. Eur Heart J，2014，35（48）：3434-3441.

[19] 黃炳林.參附注射液與左西孟旦聯(lián)用治療急性心力衰竭患者的療效及其對炎性因子和腦利鈉肽指標的影響[J].抗感染藥學，2017，14（3）：622-624.

[20] 劉泉，張淼，沈紅軍.慢性心力衰竭病人血清和肽素及N末端B型利鈉肽原濃度變化及其臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（16）：2015-2018.

[21] 王明秀，周仕鴻，王月月，等.曲美他嗪聯(lián)合利尿劑對慢性心力衰竭患者心功能及血清N末端B型利鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I水平的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（8）：121-123.