徐景盛 王會河 劉亭彥

[摘要]目的 比較使用單極電凝三種不同功率在扁桃體切除中的臨床特點。 方法 選擇自2015年1月以來近3年我科收治的需要切除扁桃體的手術患者共90例。90例應用單極電凝行扁桃體切除術的患者按單極電凝的三種功率17 W、27 W、37 W隨機分為三組，每組各30例，比較三組術中術后臨床指標，根據臨床指標進行分析。結果 27 W組、37 W組患者術中出血量、手術時間與17 W組之間差異分別有顯著性（P<0.05），27 W組、37 W組之間差異無顯著性（P>0.05）；17 W組、27 W組患者的懸雍垂水腫消退時間、術后恢復正常飲食時間、疼痛評分、創(chuàng)面黏膜上皮化時間與37 W組之間差異分別有顯著性（P<0.05），17 W組、27 W組之間差異無顯著性（P>0.05）；三組患者原發(fā)性出血率、繼發(fā)性出血率差異均無顯著性（P>0.05）。 結論 單極電凝術切除扁桃體安全可靠，最適宜功率為27 W，值得在國內推廣應用。

[關鍵詞] 扁桃體切除術；單極電凝；功率；熱損傷

[中圖分類號] R766.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）08-0012-03

Clinical application of unipolar electrocoagulation with different powers in tonsillectomy

XU Jingsheng1，2 WANG Huihe2 LIU Tingyan3

1.Binzhou Medical University，Yantai 264000， China；2.Department of E.N.T. and Head and Neck Surgery， Chengyang District People's Hospital， Qingdao 266000， China；3.Department of E.N.T. and Head and Neck Surgery， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Yantai 264000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical features of unipolar electrocoagulation with three different powers in tonsillectomy. Methods A total of 90 patients undergoing surgery for tonsillectomy in our department for the recent 3 years from January 2015 were selected as the research subjects. 90 patients receiving unipolar electrocoagulation for tonsillectomy were randomly divided into 17 W group， 27 W group， and 37 W group according to the three powers of 17 W， 27 W， 37 W in unipolar electrocoagulation， with 30 cases in each group. The intraoperative and postoperative clinical indicators were compared. Analysis was carried out based on clinical indicators. Results The intraoperative blood loss， operation time in 27 W group， 37 W group and 17 W group were significantly different （P<0.05）. There was no significant difference between 27 W group and 37 W group（P>0.05）；there were significant differences in subsiding time of uvula edema， duration of postoperative normal diet， pain score， wound mucosal epithelialization time between the 17 W group， the 27 W group and the 37 W group（P<0.05）， and there was no significant difference between 17 W group and 27 W group（P>0.05）；there was no significant difference in the rates of primary hemorrhage and secondary hemorrhage between 17 W， 27 W and 37 W groups（P>0.05）. Conclusion Unipolar electrocoagulation for the resection of tonsils is safe and reliable， and the most suitable power is 27 W， which is worthy of promotion and application in China.

[Key words] Tonsillectomy；Unipolar electrocoagulation；Power；Heat damage

扁桃體切除術占耳鼻咽喉手術的20%～40%，是耳鼻喉科的常見手術之一。依據手術中的操作溫度，目前切除扁桃體的方法分為熱切法和冷切法兩種，其中單極電凝和等離子射頻消融是熱切法的代表[1]。1930年開始的電凝切技術（熱切）在國外逐漸應用于扁桃體切除[2，3]。我國本世紀初開始使用熱切法切除扁桃體。本研究對我科收治的90例扁桃體疾病患者按單極電凝的三種功率17 W、27 W、37 W切除扁桃體，旨在對比和分析三種不同功率的臨床特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年1月以來近3年我科收治的需切除扁桃體的手術患者共90例。嚴格掌握扁桃體切除適應證，將具有扁桃體手術禁忌證的患者排除在外。90例患者隨機分為17 W組、27 W組、37 W組三組，每組各30例。17 W組采用功率17 W單極電凝切除扁桃體，其中男16例，女14例；病程1～11年；年齡5～57歲，平均19歲。27 W組采用功率27 W單極電凝切除扁桃體，其中男20 例，女10 例；病程1.3～12年；年齡4～53歲，平均18 歲。37 W組采用功率37 W單極電凝切除扁桃體，男13例、女17例；病程0.6～11年；年齡4.5～61歲，平均19歲。三組患者的性別、年齡、病程、疾病組成經統計學檢驗均無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

均采用氣管內插管全身麻醉。手術方法：采用長柄電刀，取一小段頭皮針塑料管套在刀頭上，刀頭遠端露出大約0.3 cm，以免灼傷咽部組織。17 W組、27 W組、37 W組三組電刀電凝功率分別均為17 W、27 W、37 W。采用彎止血鉗夾持扁桃體上極，用電切刀切開扁桃體上極及舌腭弓側黏膜，注意不要切得太深，以免切入扁桃體實質內，然后改用電凝，應用電凝切割扁桃體包膜周圍組織，自上而下自前往后，將扁桃體完整切除。扁桃體切除中遇到出血，用吸引器徹底吸血，找到出血點，電凝燒灼止血，如果遇到血管破裂出血，一定要采用絲線或可吸收線結扎止血，最好用可吸收線縫扎止血。全部手術患者術后均給予3～5 d抗生素治療，手術24 h后給予漱口治療。

1.3 觀察指標

術中出血量：采用直徑約2 cm大小紗球進行術中止血，一個紗球完全吸血，估計出血量約為5 mL，紗球個數乘以5 mL再加上吸引器中吸出的血量計為術中出血量；手術時間自刀頭切開扁桃體黏膜開始計算，到完全切除雙側扁桃體并徹底止血結束；術后疼痛評分：采用視覺模擬（visual analogue scale，VAS）疼痛分級法，應用一個具有10個刻度的標尺，0分為不痛，10分為極度難忍疼痛，患者根據疼痛程度自行打分，每天測3次，取每位患者術后0～7 d所測平均值為疼痛評分；觀察詢問并記錄扁桃體窩黏膜上皮化時間、恢復正常飲食時間和懸雍垂水腫消退時間，并記錄原發(fā)性和繼發(fā)性出血例數。術后24 h內發(fā)生出血為原發(fā)性出血，術后24 h后發(fā)生出血為繼發(fā)性出血。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0進行統計學處理。計數資料應用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者原發(fā)性、繼發(fā)性出血率比較

三組患者原發(fā)性出血率、繼發(fā)性出血率比較17 W組、27 W組及37 W組之間差異均無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患者手術時間等指標之間的比較

27 W組、37 W組患者術中出血量、手術時間與17 W組之間差異分別有顯著性（P<0.05），27 W組、37 W組之間差異無顯著性（P>0.05）；17 W組、27 W組患者的懸雍垂水腫消退時間、術后恢復正常飲食時間、疼痛評分、創(chuàng)面黏膜上皮化時間與37 W組之間差異分別有顯著性（P<0.05），17 W組、27 W組之間差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前國際上最常用的切除扁桃體的方法是熱切法[4]，單極電凝是除了等離子以外使用最廣泛的熱切法[5，6]，在美國目前切除扁桃體的首選方法是單極電凝。單極電凝為間歇性正弦電流波形，由于是間歇期波形，扁桃體手術中產生的溫度才不會迅速升高。單極電凝能凝固和碳化表淺組織，同時具有凝血和切割功能，扁桃體手術中可以做到邊切邊凝，明顯減少術中出血，能清晰暴露扁桃體術野，降低了損傷扁桃體周圍大血管及肌肉的機會，和傳統冷切法相比， 單極電凝切除扁桃體具有術野更干凈、手術時間縮短、出血量減少等特點[7-10]。因此， 近年來國內單極電刀切除扁桃體的應用增多[11-13]。但單極電凝的手術操作過程中產生的溫度一般在400℃以上，對深部組織產生的熱損傷相對較大，根據單極電凝的工作原理，功率越大其操作溫度越高，熱損傷帶來的副作用也越大。本實驗中37 W組懸雍垂水腫消退時間、恢復正常飲食時間、創(chuàng)面黏膜上皮化時間都明顯比17 W組、27 W組延長，完全愈合時間延遲，差異有統計學意義（P<0.05）。17 W組、27 W組之間懸雍垂水腫消退時間、恢復正常飲食時間、創(chuàng)面黏膜上皮化時間差異無顯著性（P>0.05）。結果表明單極電凝功率越大，工作溫度越高，熱灼傷帶來的副作用越明顯， 37 W在單極電凝切除扁桃體手術中功率偏高。

疼痛是扁桃體術后最常見的臨床癥狀，是由手術創(chuàng)傷導致局部組織變性水腫、大量的炎癥細胞產生并釋放致痛物質，致痛物質刺激舌咽神經和迷走神經末梢感受器產生疼痛感覺[14]。單極電凝熱損傷的穿透效應同時損傷創(chuàng)面深部組織造成疼痛。本實驗中疼痛評分37 W組明顯高于17 W組、27 W組（P<0.05），17 W組、27 W組之間疼痛評分差異無顯著性（P>0.05）。這一結果表明37 W功率大，工作溫度高，熱損傷及穿透效應同時損傷創(chuàng)面深部組織造成疼痛嚴重。

為了減少熱損傷，除了手術操作技巧，盡可能利用小功率，但功率太小，雖然降低了熱損傷，其電凝及切割功能會受到影響。本實驗中17 W組手術時間與術中出血量都明顯多于27 W組、37 W兩組（P<0.05），27 W組、37 W組之間手術時間、術中出血量差異無顯著性（P>0.05）。這一結果表明了17 W在單極電凝切除扁桃體術中功率太小，不能有效產生工作效力。

扁桃體術后出血分為兩種，24 h內出血為原發(fā)性出血，24 h以后為繼發(fā)性出血。本實驗中17 W組、27 W組及37 W組的原發(fā)性出血及繼發(fā)性出血率均無差異（P>0.05）。結果表明單極電凝手術術后出血率與單極電凝功率大小關系不大。

總之，本實驗建議單極電凝術切除扁桃體最適宜功率為27 W。單極電凝術切除扁桃體安全可靠，手術時間短，出血少，耗費低廉，歐美等發(fā)達國家20世紀80年代就開始使用電刀切除扁桃體，適用于兒童更是首選[15]，建議國內推廣應用。

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（收稿日期：2017-12-19）