朱慧青 何克春

建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，是醫(yī)改的重要目標(biāo)。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，“到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范?！盵1]按此要求，各地開(kāi)展了不同形式的探索，取得了一些成績(jī)，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但也存在一些問(wèn)題，主要是“兩個(gè)下沉”(衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)利用下沉)，特別是衛(wèi)生服務(wù)利用下沉效果并不明顯?，F(xiàn)就某市衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)利用的流向情況進(jìn)行分析，以觀察分級(jí)診療的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

某市發(fā)布的2014、2015、2016年《衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展分析報(bào)告》。

1.2 研究方法

分析衛(wèi)生資源配置(人員、病床等)和衛(wèi)生服務(wù)利用(門診量、住院量等)的分布情況及其變化趨勢(shì)，看衛(wèi)生資源是否有序有效下沉、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例是否明顯提升。

2 某市衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)利用基本數(shù)據(jù)

2.1 增長(zhǎng)趨勢(shì)

2.1.1 衛(wèi)生資源。2016年，該市衛(wèi)生人力增長(zhǎng)了3%，全市病床資源增長(zhǎng)了4.6%，具體見(jiàn)表1。

2.1.2 衛(wèi)生服務(wù)利用。2016年，該市門診量增長(zhǎng)了1.4%，全市住院量增長(zhǎng)了6.4%，具體見(jiàn)表1。

表1 2016年某市衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)利用增長(zhǎng)情況 (%)

2.2 占比變化

2.2.1 人員占比。2014—2016年，醫(yī)院占比上升了3.2個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比下降了1.3個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比上升了0.6個(gè)百分點(diǎn)，村衛(wèi)生室占比下降了1.1個(gè)百分點(diǎn)，具體見(jiàn)表2。

2.2.2 病床占比。2014—2016年，醫(yī)院病床占比上升了1.4個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比下降了2.6個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比上升了1.2個(gè)百分點(diǎn)。具體見(jiàn)表3。

表2 2014—2016年某市衛(wèi)生人力資源分布 (%)

表3 2014—2016年某市病床資源分布 (%)

2.2.3 門診量占比。2014—2016年，醫(yī)院占比上升了4.4個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比下降了2.6個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比上升了0.5個(gè)百分點(diǎn)(其中，2015年上升0.7個(gè)百分點(diǎn),2016年下降0.2個(gè)百分點(diǎn))，村衛(wèi)生室占比下降了3.8個(gè)百分點(diǎn)。具體見(jiàn)表4。

表4 2014—2016年某市門診量分布 (%)

2.2.4 住院量占比。2014—2016年，醫(yī)院占比上升了1.6個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比下降了1.5個(gè)百分點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比上升0.1個(gè)百分點(diǎn)(其中，2015年上升0.4個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.3個(gè)百分點(diǎn))。具體見(jiàn)表5。

2.3 患者就醫(yī)費(fèi)用

2.3.1 次均門診費(fèi)用。2014—2016年，該市門診患者次均費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，其中醫(yī)院上升17.31元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上升1.76元,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上升6.56元,村衛(wèi)生室上升2.08元。具體見(jiàn)表6。

2.3.2 次均住院費(fèi)用。2014—2016年，該市住院患者次均費(fèi)用也呈上升趨勢(shì)，其中醫(yī)院上升665元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上升140元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上升501元。具體見(jiàn)表7。

表5 2014—2016年某市住院量分布 (%)

表6 2014—2016年某市患者次均門診費(fèi)用 (元)

表7 2014—2016年某市患者次均住院費(fèi)用 (元)

3 主要發(fā)現(xiàn)

3.1 資源配置出現(xiàn)分化，衛(wèi)生服務(wù)利用繼續(xù)上移

3.1.1 醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配置增長(zhǎng)較快，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室出現(xiàn)下降。2016年，該市醫(yī)院人力資源上升5.5%，病床資源上升5.2%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源上升9.4%，病床資源上升27.9%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源上升0.1%，病床資源下降0.9%；村衛(wèi)生室人力資源下降5%。城市社區(qū)衛(wèi)生資源的大幅增長(zhǎng)，說(shuō)明政府對(duì)社區(qū)的投入顯著增加。

3.1.2 衛(wèi)生服務(wù)利用繼續(xù)向醫(yī)院集中。2016年，該市門診量?jī)H醫(yī)院有增長(zhǎng)，增幅為8.7%，其他各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均呈下降趨勢(shì)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降9.1%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下降3.9%，村衛(wèi)生室下降5.3%；住院量醫(yī)院上升7.4%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上升4.4%(但占比卻下降0.5個(gè)百分點(diǎn))，社區(qū)下降21.2%。

3.2 二級(jí)醫(yī)院占比全面提升

3.2.1 衛(wèi)生資源。2014—2016年，該市二級(jí)醫(yī)院人力資源占比增加1.5個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.8個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加0.7個(gè)百分點(diǎn)；病床資源占比增加1.9個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.9個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加1.0個(gè)百分點(diǎn)。

3.2.2 衛(wèi)生服務(wù)利用。2014—2016年，門診量占比增加1.5個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.1個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加1.4個(gè)百分點(diǎn)；住院量占比增加0.6個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降0.4個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加1.0個(gè)百分點(diǎn)。

3.3 鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比全面下降

3.3.1 人力資源。2014—2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降1.3個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降0.8個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.5個(gè)百分點(diǎn)；村衛(wèi)生室下降1.1個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降0.3個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.8個(gè)百分點(diǎn)。

3.3.2 病床資源。2014—2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降2.6個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降1.5個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降1.1個(gè)百分點(diǎn)。

3.3.3 門診量。2014—2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降2.6個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降1.1個(gè)百分，2016年下降1.5個(gè)百分點(diǎn)；村衛(wèi)生室下降3.8個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降2.0個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降1.8個(gè)百分點(diǎn)。

3.3.4 住院量。2014—2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降1.5個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降1.0個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.5個(gè)百分點(diǎn)。

3.4 三級(jí)醫(yī)院占比有升有降

3.4.1 衛(wèi)生資源。衛(wèi)生人力增加0.8個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.2個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加0.6個(gè)百分點(diǎn)；病床下降2.2個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降1.5個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.7個(gè)百分點(diǎn)。

3.4.2 衛(wèi)生服務(wù)利用。門診量增加2.6個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加1.5個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加1.1個(gè)百分點(diǎn)；住院量下降0.6個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年下降0.1個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.5個(gè)百分點(diǎn)。

3.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比升中有降

3.5.1 衛(wèi)生資源。衛(wèi)生人力增加0.6個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.5個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加0.1個(gè)百分點(diǎn)；病床增加1.2個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.7個(gè)百分點(diǎn)，2016年增加0.5個(gè)百分點(diǎn)。

3.5.2 衛(wèi)生服務(wù)利用。門診量增加0.5個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.7個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)；住院量增加0.1個(gè)百分點(diǎn)，其中2015年增加0.4個(gè)百分點(diǎn)，2016年下降0.3個(gè)百分點(diǎn)。

3.6 病人就醫(yī)費(fèi)用增幅放緩

3.6.1 次均門診費(fèi)用。醫(yī)院增長(zhǎng)5.4%(其中三級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)5.1%，二級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)4.0%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長(zhǎng)1.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)7.9%，村衛(wèi)生室增長(zhǎng)5.3%。

3.6.2 次均住院費(fèi)用。醫(yī)院增長(zhǎng)4.6%(其中三級(jí)醫(yī)院5.1%，二級(jí)醫(yī)院5.9%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長(zhǎng)4.3%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)6%。

分析表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)最快。

4 討論

4.1 在農(nóng)村，衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)利用均向縣級(jí)醫(yī)院集中，符合分級(jí)診療目標(biāo)嗎？

分析發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村，無(wú)論是衛(wèi)生資源還是衛(wèi)生服務(wù)利用，均向縣醫(yī)院集中，縣醫(yī)院的龍頭地位更加鞏固，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐地位和村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)作用正在削弱。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力下降、村衛(wèi)生室青黃不接現(xiàn)象比較突出[2]。這種結(jié)果和趨勢(shì)對(duì)幅員遼闊的農(nóng)村，特別是山大人稀、交通不便的貧困山區(qū)，是好是壞？是否增加疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？這種結(jié)果符合分級(jí)診療目標(biāo)嗎？

4.2 在城市，社區(qū)的衛(wèi)生資源顯著增加，但衛(wèi)生服務(wù)利用卻呈下降趨勢(shì)，原因何在？

分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有的衛(wèi)生資源占比、提供的醫(yī)療服務(wù)占比均有一定程度增加，但增幅放緩甚至下降，特別是在大力推行分級(jí)診療的2016年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診量、住院量的絕對(duì)量和占比均呈下降態(tài)勢(shì)。與此同時(shí)，城市大醫(yī)院規(guī)模繼續(xù)擴(kuò)張，虹吸效應(yīng)依然突出，衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)利用倒三角狀態(tài)沒(méi)有根本改變。一方面，各級(jí)政府向基層大量投入，另一方面，病人卻繼續(xù)向大醫(yī)院集中，原因何在？

4.3 有關(guān)分級(jí)診療的政策措施形成合力了嗎？

為建立分級(jí)診療制度、推進(jìn)分級(jí)診療工作，各地都出臺(tái)了不少公共政策，如建立醫(yī)療聯(lián)合體、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，但分級(jí)診療的實(shí)施效果并不理想，原因何在？城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合了(醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體)，連心了嗎？醫(yī)聯(lián)體對(duì)分級(jí)診療起到了哪些作用、多大作用[3]？如何才能讓這種聯(lián)合長(zhǎng)久、有效？現(xiàn)行醫(yī)保政策、物價(jià)政策、補(bǔ)償機(jī)制、基層人才政策等，有利于分級(jí)診療嗎？還需要制定哪些政策？

以上是基于統(tǒng)計(jì)報(bào)表的分析。在實(shí)際工作中，是否存在衛(wèi)生資源(人員、病床等)統(tǒng)計(jì)在二三級(jí)醫(yī)院，實(shí)際卻分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成的門診量、住院量全部統(tǒng)計(jì)在醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院(如縣醫(yī)院、城市三級(jí)醫(yī)院)內(nèi)，筆者未作深入研究。

5 建議

基于統(tǒng)計(jì)報(bào)表的分析表明，分級(jí)診療實(shí)施效果不如預(yù)期。分析原因主要有：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)太弱，能力不足，居民不信任[4]；②城市公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)大，虹吸效應(yīng)突出；③政策不配套，引導(dǎo)作用不夠；④自愿原則難以改變就醫(yī)習(xí)慣。為此，提出如下建議：

5.1 提升能力水平。我國(guó)分級(jí)診療是在醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源與能力長(zhǎng)期嚴(yán)重不均衡的情況下推進(jìn)的[5]，因而必須下大力氣加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，開(kāi)展同質(zhì)化醫(yī)學(xué)教育，千方百計(jì)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)和留住人才，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力和水平，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治常見(jiàn)病、多發(fā)病與大醫(yī)院無(wú)質(zhì)量差異。

5.2 善用價(jià)格杠桿。要拉大不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的差距，引導(dǎo)居民基層首診。如醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，城市大醫(yī)院20元/人次、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)10元/人次，可能起不到引導(dǎo)病人選擇就醫(yī)醫(yī)院的作用，但100元與10元的差距一定會(huì)起到作用。

5.3 巧用醫(yī)保政策。要根據(jù)疾病輕重和不同層級(jí)、不同類別醫(yī)院的分工，制定有差別的醫(yī)保支付方式、支付比例，既要引導(dǎo)參保人正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高醫(yī)療服務(wù)的“匹配”度，又要維護(hù)參保人的健康福利，防止福利受損。

5.4 強(qiáng)化部門協(xié)同。要加強(qiáng)部門之間的政策協(xié)同，提高公共政策的精準(zhǔn)度和有效性；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模，防止虹吸效應(yīng)；廣泛宣傳分級(jí)診療的制度優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)居民改變就醫(yī)習(xí)慣；領(lǐng)導(dǎo)帶頭基層首診，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

5.5 加強(qiáng)行政干預(yù)。分級(jí)診療其實(shí)是一種關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工的制度安排，必須通過(guò)行政手段強(qiáng)制推行，而不是采用自愿原則，否則就成了“自由選擇”模式。要充分利用單一保險(xiǎn)市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，把基層首診納入?yún)⒈f(xié)議，實(shí)行合同管理。

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[S].2015-9-11.

[2] 劉 丹,何克春.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革勢(shì)在必行:以宜昌市為例[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016,35(8):72-74.

[3] 鄭 蕾.醫(yī)療聯(lián)合體推動(dòng)分級(jí)診療作用有限[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2017,36(9):18-19.

[4] 王安民,鮮于劍波,余江平,等.參?；颊邔?duì)分級(jí)診療政策的認(rèn)知情況調(diào)研分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(1):391-392.

[5] 高和榮.健康治理與中國(guó)分級(jí)診療制度[J].公共管理學(xué)報(bào),2017, 14(2):139-144.