萬 蒞 張忠元

國家衛(wèi)生計生委在2015年7月修訂和下發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]，以引領和指導臨床醫(yī)生規(guī)范使用抗菌藥物，其中對外科手術預防應用抗菌藥物的品種、用法用量和療程進行了明確規(guī)定。婦科手術絕大部份涉及到生殖道，手術切口多數(shù)為Ⅱ類，圍手術期中存在細菌污染的可能，預防使用抗菌藥物能夠防止手術部位感染以及手術后可能發(fā)生的全身性感染[2]。現(xiàn)對某院2016年1 177例婦科Ⅱ類切口手術患者圍手術期預防性應用抗菌藥物的情況按照相關標準進行評價分析，旨在為某院圍手術期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從某院HIS系統(tǒng)和杏林系統(tǒng)中抽取2016年1月—12月婦科所有手術類病例，挑選Ⅱ類切口手術患者，排除術前感染已進行抗感染治療的手術病例。

1.2 評價標準

國家衛(wèi)生計生委《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3](以下簡稱《通知》)等明確規(guī)定了外科圍手術期預防使用抗菌藥物的相關指標，根據(jù)《指導原則》和《通知》，從圍手術期預防用藥指征、品種選擇、用藥時機、用藥療程、用法用量(符合藥品說明書)、聯(lián)合用藥六個方面評價婦科Ⅱ類切口手術抗菌藥物使用的合理性進行評價，同時對我院抗菌藥物預防使用的結構進行統(tǒng)計分析。

表1 婦科圍術期預防用抗菌藥物使用合理性評價標準

2 結果

2.1 各類手術用藥合理性評價結果

本次調查某院婦科2016年Ⅱ類切口手術病例共1 177例。手術種類包括子宮肌瘤剔除術、全子宮切除術、宮腔鏡探查術、卵巢畸胎瘤切除術、卵巢囊腫剝脫術、宮頸癌根治術等，年齡最小12歲，最大75歲，平均37.15歲，各類手術預防用抗菌藥物合理性評價結果見表2。

表2 Ⅱ類切口手術使用抗菌藥物統(tǒng)計分析結果 (%)

從表2可以看出，合理性評價的五項指標中，以療程合理率最低，藥物預防使用率最高，其余三項指標合理率均在80%～90%之間。

2.2 抗菌藥物應用情況

調查1 177例手術累計應用12種抗菌藥物，主要為一、二代頭孢菌素類，其余有頭霉素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、含酶抑制劑類，聯(lián)合用藥以硝基咪唑類為主，預防應用抗菌藥物情況見表3。

表3 抗菌藥物使用的分布構成比

從表3可以看出，使用品種結構中比例最高者為頭霉素類的頭孢西丁，第一代頭孢菌素類的頭孢替唑排名第2，第二代頭孢菌素類有3個品種，硝基咪唑類的兩個品種使用比率雖高，但均以與其它抗菌藥物聯(lián)合使用呈現(xiàn)。

3 討論

3.1 預防用藥指征

《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》認為婦產(chǎn)科手術基本上屬于清潔污染手術或污染手術，手術的創(chuàng)傷使機體防御機制削弱，容易導致術后感染，圍手術期使用抗菌藥物的目的主要在于預防手術部位感染[4]。從表2可以看出，各類手術除子宮肌瘤剔除術和宮腔鏡探查術部份病例未預防用藥外，其余各類婦科Ⅱ類切口手術預防用抗菌藥物百分率均為100.00%，說明抗菌藥物在婦科圍手術期預防用藥指征過寬。

3.2 預防用藥品種選擇

根據(jù)《指導原則》中抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇，婦科手術選用第一、二代頭孢菌素或頭霉素類，涉及陰道時加用甲硝唑。婦科手術部位的感染主要來自于皮膚細菌的污染而非來自陰道的細菌遷徙感染所致，應選用針對革蘭陽性球菌效果好的第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物，從表3可以看出，第一、二代頭孢菌素使用比例達58.87%，占比達半數(shù)以上，基本符合要求，但其中有67例使用阿奇霉素注射劑，阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，為抑菌劑，不宜作為圍手術期預防用藥[5]；依替米星使用有27例，占手術病例2.29%，雖然屬于廣譜抗菌藥，但是細菌容易對其產(chǎn)生抗藥性，而且不良反應較大，因此氨基糖苷類藥不宜用于手術的預防性用藥[6]；而喹諾酮類以及含酶抑制劑抗菌藥物的不合理使用易導致多藥耐藥菌的產(chǎn)生[7]。

3.3 預防用藥時機

1 177例婦科Ⅱ類切口手術均為擇期手術，而擇期手術預防性給藥的時機極為關鍵，應在手術前0.5～1.0 h或在誘導麻醉期給藥，以保證術中手術部位抗菌藥物濃度達到足以殺滅手術中入侵切口細菌的藥物濃度[8]。表2中各種婦科手術給藥時機合理率較高，但仍有部份病例未執(zhí)行術前用藥時間的要求，從而增加了患者手術切口感染的概率。

3.4 預防用藥療程

本文統(tǒng)計的病例中預防用藥療程合理率是5項指標中最差的，這也是外科圍手術期預防用藥存在的突出問題，《指導原則》規(guī)定，Ⅱ類切口手術預防用藥的療程為24 h，必要時延長至48 h，可是本文統(tǒng)計的病例預防用藥療程普遍過長，1 177例患者圍手術期內(nèi)，抗菌藥用藥時間為1～20 d，規(guī)范化的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案無統(tǒng)計學意義，長療程術后預防用藥易引起菌群失調、二次感染，增加藥物不良反應率和細菌耐藥性[9]。

3.5 用法與用量

2008年版《指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳〔2009〕38號文件中對預防用抗菌藥物用量有明確的規(guī)定，而2015年版《指導原則》則未作明確的規(guī)定，本文對預防用抗菌藥物用法用量以符合藥品說明書為評價標準。調查中發(fā)現(xiàn)用藥頻次錯誤為主要現(xiàn)象，醫(yī)囑中頭孢菌素類給藥頻次有多例為qd，頭孢類抗菌藥物屬于時間依賴型抗生素，一、二代頭孢菌素類半衰期大多在4～6 h，給藥頻次以每日2次為宜。

3.6 聯(lián)合用藥

婦科手術圍術期抗菌藥聯(lián)用應有明確的指征，對于單藥無法預防的混合感染可選取頭孢菌素+硝基咪唑類二聯(lián)抗菌藥物，應避免三聯(lián)抗菌藥使用，不涉及陰道的婦科手術如卵巢囊腫剝除術、多囊卵巢綜合征等不應聯(lián)合用藥[10]。本文統(tǒng)計的婦科手術聯(lián)合用藥例次較多，兩種硝基咪唑類使用比率達57.86%。既往研究認為[11]，抗菌藥物的合理聯(lián)用，可獲協(xié)同或相加作用，并能避免耐藥菌株產(chǎn)生，盲目聯(lián)用則適得其反。

通過對某院1 177例婦科Ⅱ類切口手術預防應用抗菌藥物的調查，其在預防使用率、抗菌藥物品種選擇、用藥療程、使用頻次和聯(lián)合用藥方面存在有不合理用藥現(xiàn)象。婦科圍手術期預防使用抗菌藥物應嚴格遵循《指導原則》，用藥的指征應以預防目的而定，用藥的品種、數(shù)量和是否聯(lián)合用藥應慎重選擇，同時應加強醫(yī)師對圍手術期預防使用抗菌藥物的認識和理解，完善相關制度，規(guī)范診療行為，從而使圍手術期抗菌藥物的應用向著安全、高效、經(jīng)濟的方向發(fā)展。

[1] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.

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