許 杰，李 登，蔡志清，李春海，許 冰

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

●臨床教學(xué)

基于臨床路徑的教學(xué)模式對提高關(guān)節(jié)外科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的探討

許 杰，李 登，蔡志清，李春海，許 冰*

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

目的：探索應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生，提高關(guān)節(jié)外科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的效果。方法：將關(guān)節(jié)外科實(shí)習(xí)的2012級30名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，隨機(jī)分成應(yīng)用臨床路徑教學(xué)模式帶教組及非臨床路徑組各15名進(jìn)行臨床帶教，比較兩組間的病案質(zhì)量、專業(yè)理論、臨床思維及操作技能測評成績、學(xué)生對兩種教學(xué)模式學(xué)習(xí)效果的評價(jià)。結(jié)果：臨床路徑組學(xué)生在專業(yè)理論、 臨床思維、 操作技能、病案書等測評指標(biāo)均優(yōu)于非臨床路徑組(P<0.01)。完成問卷調(diào)查填寫的人員各15人(100%)。臨床路徑組認(rèn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)能力提高、學(xué)習(xí)效率提高、獨(dú)立思考能力和學(xué)習(xí)興趣增強(qiáng)的人數(shù)比例均較對照組高。結(jié)論：臨床路徑教學(xué)法對關(guān)節(jié)外科醫(yī)學(xué)生的規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維及操作技能培養(yǎng)具有重要的作用，具有良好的教學(xué)效果。

臨床路徑教學(xué)法；教學(xué)模式；教學(xué)效果

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.047

關(guān)節(jié)外科為骨科的亞?？?，針對關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷性疾病以及退變性疾病，病種繁多，且多為老年患者，常合并各類基礎(chǔ)疾?。汗琴|(zhì)疏松癥、高血壓病、糖尿病等。而骨科疾病專業(yè)性強(qiáng)，有較多的專科檢查。骨科專業(yè)的實(shí)習(xí)工作因應(yīng)這種分科狀況，學(xué)生往往2-3周的時(shí)間輪轉(zhuǎn)一個(gè)亞?？?。內(nèi)容繁多、實(shí)習(xí)時(shí)間短，客觀上對關(guān)節(jié)外科的實(shí)習(xí)造成一定的困難。

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，已在國家衛(wèi)生部的部署下，于全國各級醫(yī)院廣泛展開。其核心思想是針對某單一疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間節(jié)點(diǎn)限制的診療程序，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1-3]。我院關(guān)節(jié)外科已形成成熟的路徑模式。其所建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序若納入醫(yī)學(xué)生的教學(xué)體系，對于專科輪科時(shí)間短、同時(shí)面對的?？萍膊O具復(fù)雜性的實(shí)習(xí)生而言，是否更利于知識技能要點(diǎn)的掌握？針對這一情況，本研究通過基于臨床路徑的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，從而形成更高效更科學(xué)的臨床帶教方法。

一、對象與方法

(一) 教學(xué)對象。

中山大學(xué)臨床醫(yī)療系2012級臨床實(shí)習(xí)生，于我院關(guān)節(jié)外科輪轉(zhuǎn)人員共30人，用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成臨床路徑教學(xué)法組及非臨床路徑組，每組各15人，關(guān)節(jié)外科實(shí)習(xí)時(shí)間2周。

(二)教學(xué)實(shí)施方法。

1.圍手術(shù)期處理。臨床路徑教學(xué)法組：帶教教師首先組織臨床路徑組學(xué)生學(xué)習(xí)臨床路徑基本內(nèi)容。詳細(xì)說明臨床路徑的目的、具體操作過程，填寫路徑登記表的要求。布置路徑程序展開漸進(jìn)式的預(yù)留問題。隨著臨床路徑逐日施行，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生至床旁查房并進(jìn)行醫(yī)患溝通，輔導(dǎo)督促學(xué)生完成疾病臨床路徑所要求的項(xiàng)目，學(xué)生需按路徑要求管理病人，每完成一步進(jìn)行針對記錄標(biāo)識，同時(shí)填寫疾病臨床登記表內(nèi)容。同時(shí)，學(xué)生自主閱讀課本及相關(guān)文獻(xiàn)，完成預(yù)留問題的解答。非臨床路徑組應(yīng)用傳統(tǒng)臨床帶教法，即直接管理病人和跟隨上級大夫查房。

2.體檢操作。對于臨床路徑組學(xué)生，要求根據(jù)臨床路徑體格檢查項(xiàng)目，查閱相關(guān)體格檢查手冊進(jìn)行體格檢查，帶教老師督導(dǎo)并及時(shí)指出操作缺陷，給予正確示范；對于傳統(tǒng)帶教組，則由老師作整套體格檢查示范后進(jìn)行練習(xí)。

3.手術(shù)操作。兩組學(xué)生均作為助手參與手術(shù)，期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行暴露及切口縫合等基本操作。

4.針對臨床路徑所涉及疾病知識、評價(jià)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷以及治療原則，要求臨床路徑組學(xué)生，進(jìn)行總結(jié)及表格的填寫記錄。對于非臨床路徑組學(xué)生根據(jù)查房內(nèi)容，同樣要求自主閱讀課本及相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)臨床疾病相關(guān)知識點(diǎn)。

(三)考核標(biāo)準(zhǔn)。

對實(shí)施不同教學(xué)方式的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病案質(zhì)量、專業(yè)理論、臨床思維及操作技能考核(滿分均為100分)。病案質(zhì)量按本院《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行量化評分；專業(yè)理論、臨床思維考核分為“標(biāo)準(zhǔn)化病人”面試及出科理論考試，考核內(nèi)容包括：疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷，治療處理原則及具體方法，應(yīng)用百分制試卷閉卷考核。要求出科前填寫教學(xué)及學(xué)習(xí)效果評價(jià)問卷。 教學(xué)效果評價(jià)分為滿意、 較滿意、 不滿意，最終結(jié)果以滿意百分率體現(xiàn)。學(xué)習(xí)效果評價(jià)按是與否進(jìn)行選擇，項(xiàng)目包括：主動(dòng)學(xué)習(xí)能力提高，學(xué)習(xí)效率提高，獨(dú)立思考能力提高，學(xué)習(xí)興趣提高。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)出科考核情況。

對兩組醫(yī)學(xué)生的出科考核情況進(jìn)行比較(見表1)，顯示在專業(yè)理論、臨床思維、操作技能等指標(biāo)上，基于臨床路徑的教學(xué)均明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法。尤其在病案質(zhì)量指標(biāo)上，兩組差異顯著存在，較之臨床路徑教學(xué)組，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生病案書寫上往往存在體格檢查記錄缺項(xiàng)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無及時(shí)描述、鑒別診斷描寫不全面等問題，這均與體查、臨床思維及專業(yè)理論的掌握欠缺有所對應(yīng)。

表1 不同教學(xué)方法組學(xué)生出科考核情況分)

(二)兩種教學(xué)方法調(diào)查項(xiàng)目比較。

在統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)效果評價(jià)問卷結(jié)果中表明，臨床路徑組與非臨床路徑組認(rèn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)能力提高人數(shù)分別為15人(占100%)和10人(占67%)；臨床路徑組認(rèn)為學(xué)習(xí)效率提高的有10人，明顯高于對照組的7人；而在獨(dú)立思考和學(xué)習(xí)興趣提高問題中，臨床路徑組分別為12人和8人，均較對照組高(P<0.01)(見表2)。

表2 學(xué)生對兩種教學(xué)模式教學(xué)效果的評價(jià)結(jié)果(n)

注：Fisher確切概率法

三、討 論

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)通過“填鴨式教學(xué)”[4]對學(xué)生進(jìn)行知識灌輸。通過在床旁向?qū)W生演示、講解，最后通過試卷來評價(jià)學(xué)習(xí)效果。其后為提高學(xué)生的參與性，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，引入問題導(dǎo)向教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)[5-7]。盡管在教學(xué)質(zhì)量上后者效果明顯優(yōu)于前者，但由于關(guān)節(jié)外科疾病較為復(fù)雜，且各關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)差異較大，生物學(xué)功能也不盡相同，而且在力學(xué)功能方面與機(jī)械學(xué)、生物力學(xué)等學(xué)科相互交叉[8]。再者，學(xué)生在科時(shí)間較短。根據(jù)這幾年的教學(xué)觀察及學(xué)生反饋，存在知識掌握不牢、臨床思維培養(yǎng)不清晰等情況，未能完全達(dá)到教學(xué)的既定目標(biāo)。

近些年，衛(wèi)生部門逐步推廣臨床路徑在臨床工作中的應(yīng)用。根據(jù)臨床路徑的日程進(jìn)度， 將教學(xué)內(nèi)容融合于臨床路徑之中， 讓學(xué)生直接參與疾病的診療過程，期間，因臨床路徑對診斷、輔助檢查、手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥的把控、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的觀察均有較為明細(xì)的規(guī)定，使得學(xué)生在充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性之余又不失標(biāo)準(zhǔn)化路線的指引，在循路徑診治過程中，通過預(yù)留問題的設(shè)定，激發(fā)學(xué)生的參與熱情，使得查閱文獻(xiàn)找尋答案的過程更富實(shí)戰(zhàn)性。

基于臨床路徑的教學(xué)法在關(guān)節(jié)外科實(shí)習(xí)帶教中尚處起步階段，更多的病種尚待納入[9-10]，更完備的路徑方案尚需探索論證。但總而言之，臨床路徑提供了一種治療方案的標(biāo)準(zhǔn)，某種意義上也契合了臨床教學(xué)的任務(wù)，有機(jī)將教學(xué)目的、大綱與臨床實(shí)際工作相結(jié)合，對醫(yī)學(xué)生而言，更像貼近臨床實(shí)戰(zhàn)的逼真演習(xí)，起到事半功倍的作用。

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2016-12

曠焱平，女，碩士,副教授，研究方向：臨床護(hù)理教育。

2012年廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目(粵教高函〔2012〕204號 (2012218))；2014年廣東省本科高校教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程立項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目(教高函〔2014〕97號，應(yīng)用型婦幼保健護(hù)理人才培養(yǎng)示范基地)；2014年廣東省質(zhì)量工程項(xiàng)目(粵教高函〔2014〕97號，護(hù)理學(xué)專業(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目)；2014年廣東省護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)改革研究項(xiàng)目(粵教高函〔2015〕46號：運(yùn)用產(chǎn)學(xué)合作教育模式培養(yǎng)婦幼保健護(hù)理本科人才(NO:GDHL201412013)；2015年廣東省“創(chuàng)新強(qiáng)校工程”項(xiàng)目(粵教高函〔2015〕133號：建設(shè)基于崗位需求的護(hù)理應(yīng)用型人才培養(yǎng)示范專業(yè)—護(hù)理學(xué))；2015年廣東省質(zhì)量工程項(xiàng)目(粵教高函〕2015〕133號，院校合作，產(chǎn)學(xué)結(jié)合”婦幼保健護(hù)理人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)區(qū))(GDZLGC200502)；廣東省教學(xué)成果獎(jiǎng)培育項(xiàng)目(應(yīng)用型護(hù)理本科人才培養(yǎng)模式的改革創(chuàng)新與協(xié)同發(fā)展)。

G642.44

A

1002-1701(2018)01-0094-02