陳洪群，陳游洲，鄭梅，王繼紅，端木洋洋，王玲，程曉光，趙興山

根據(jù)《中國心血管病報告》示：2010年中國成人超重率、肥胖率和中心性肥胖率分別達到30.6%、12.0%和40.7%[1]。肥胖與高血壓關系密切[2,3]。內(nèi)臟脂肪堆積所致的腹型肥胖可促使脂代謝紊亂、高血壓或空腹血糖水平升高，加速動脈粥樣硬化，導致心血管疾病的發(fā)生與進展。腹部脂肪包括腹內(nèi)脂肪和皮下脂肪。針對歐美人群的研究證實腹內(nèi)脂肪和皮下脂肪與心血管損害的程度關系密切，是心血管疾病的獨立危險因素[4]。而有的研究卻認為腹內(nèi)脂肪含量與高血壓、冠心病等關系密切，而皮下脂肪與高血壓等相關性并不明顯[5]。在中國人群中，有關腹內(nèi)脂肪與高血壓的研究目前相對較少[6,7]，且研究是小樣本或者單中心，尚缺少針對中國人群的多中心大規(guī)模研究。以往的研究提示腰圍、腰臀比等體脂指標與內(nèi)臟脂肪存在較好的相關性，可以預測高血壓、糖尿病發(fā)病風險[8,9]。目前認為，與其他常規(guī)方法相比，定量計算機斷層攝影術（quantitative CT，QCT）可以精確測量腹部脂肪含量和分布[5]，但該方法目前尚缺乏在大規(guī)模多中心中國人群中探討常規(guī)的體脂參數(shù)及腹內(nèi)脂肪與高血壓相關性的研究資料。因而本研究采用QCT測量腹內(nèi)脂肪面積和腹部皮下脂肪面積，并探討體表測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與血壓水平的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2005～2007年在中國參與前瞻性城市流行病學（The prospective urban-rural epidemiology study，PURE)研究中的納入退行性骨科疾病研究人群共3 091例[10]，其中參與的人群包括來自北京市、常州市、成都市、大邑縣、南京市、南昌市、沈陽市、太原市、西安市。除去血壓數(shù)據(jù)不完整者，最后共1 488例入選。該項目經(jīng)本院倫理委員會批準通過。受試者均簽署知情同意書，并行計算機斷層攝影術（CT）平掃檢查。

排除標準：患有脂肪萎縮癥、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等全身和代謝性疾病患者；服用糖皮質(zhì)激素、降膽固醇等藥物患者。

1.2 研究方法

血壓數(shù)據(jù)：經(jīng)過培訓的研究人員對研究對象的身高和體重進行測量，并計算體重指數(shù)（BMI）。BMI=體重/身高2（kg/m2）。測量腰圍時，研究對象直立，用軟皮尺直接貼在皮膚上，在肚臍以上1 cm的水平面上進行測量。用水銀柱血壓計按照標準方法對血壓進行測量，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）分別測量3次，取其平均值。依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》，定義為平均SBP≥140 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）和（或）DBP≥90 mmHg和（或）最近兩周內(nèi)正在服用抗高血壓藥物。

體脂指標數(shù)據(jù)測量：腰圍測定：受試者站立位，應用非彈性的軟尺，自右側腋中線上第12肋下緣與髂前上棘連接線的中點，沿水平方向繞腹部一周，在正常呼氣末屏息測定讀數(shù)。臀圍是在應用軟尺測量臀部的最大周徑，測定腰圍與身高比值（waist to height ratio，WHtR）。

分組：根據(jù)受試者的血壓情況將1 488例分為非高血壓組783例和高血壓組705例。

QCT脂肪測量：所有患者于空腹狀態(tài)下采用螺旋CT行腹部掃描?；颊哐雠P并于掃描過程中屏氣，臍上平面（L2～L3）為掃描水平，選擇被檢查者腹部CT臍上平面圖像。平掃數(shù)據(jù)傳至QCT骨密度測量分析軟件工作站進行測量，運用QCT骨密度測量分析軟件中的“tissue composition”功能進行測量。軟件對斷面圖像自動著色，區(qū)分脂肪成分和內(nèi)臟肌肉成分，自動圈定腹壁肌肉外圍，以腹壁肌肉為界，區(qū)分內(nèi)臟脂肪組織和皮下脂肪組織，繼而通過軟件自動計算腹部脂肪面積及內(nèi)臟脂肪面積，然后二者相減得出皮下脂肪面積。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。對各定量變量進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，采用多因素方差分析或t檢驗進行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。兩組之間定量資料相關性分析，符合正態(tài)分布者，采用Pearson相關性分析，不符合正態(tài)分布者，選用Spearman等級相關分析。分別采用線性Logistic回歸和二分類Logistic分析體表測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與高血壓的相關性。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者的基線特征（表1）

1 488例入選者中，年齡為42～82歲，平均年齡63歲；男性514例，占34.5%。其中高血壓組患者705例，占47.4%。與非高血壓組相比，高血壓組的血壓、體脂指標如BMI、腰圍、臀圍、WHtR、腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積均顯著增高（P＜0.05）。

表1 高血壓組與非高血壓組受試者的基線特征（±s）

表1 高血壓組與非高血壓組受試者的基線特征（±s）

注：WHtR:腰圍與身高比值。1 mmHg =0.133 kPa

項目 非高血壓組 (n=783) 高血壓組 (n=705) P值男/女[例 (%)] 207/576 (26.4/73.4) 307/398 (43.5/56.4) ＜0.001年齡 (歲) 62.3±8.1 64.3±8.3 ＜0.001收縮壓 (mmHg) 123.4±10.4 153.7±14.7 ＜0.001舒張壓 (mmHg) 73.9±7.7 84.9±11.1 ＜0.001體重指數(shù) (kg/m2) 24.3±5.1 25.9±5.1 ＜0.001腰圍 (cm) 83.2±8.7 89.6±9.7 ＜0.001臀圍 (cm) 96.0±8.2 100.0±8.5 ＜0.001 WHtR 0.52±0.05 0.55±0.06 ＜0.001腹內(nèi)脂肪面積 (cm2) 128.1±50.7 175.8±62.4 ＜0.001皮下脂肪面積 (cm2) 132.5±63.6 141.0±64.8 0.010

2.2 體重指數(shù)、腰圍/身高與腹內(nèi)脂肪面積和皮下脂肪面積的相關性

BMI與腹內(nèi)脂肪面積（r=0.605，P＜0.001）、皮下脂肪面積（r=0.516，P＜0.001）均呈顯著正相關性。WHtR與腹內(nèi)脂肪面積（r=0.503，P＜0.001）、皮下脂肪面積（r=0.442，P＜0.001）也呈顯著相關性。

2.3 體脂測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與血壓相關性分析（表2）

采用Pearson相關性分析比較體脂指標如BMI、腰圍、臀圍、WHtR與SBP、DBP相關性，采用Spearman相關性分析腹內(nèi)脂肪面積、標準化腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積、標準化皮下脂肪面積與SBP、DBP相關性。表2結果顯示：BMI、腰圍、臀圍、WHtR、腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與SBP均呈顯著正相關（P＜0.05），其中，腹內(nèi)脂肪面積與SBP的相關性最強（r=0.463，P＜0.001）；同樣上述各變量與DBP的相關性也有相同趨勢，即BMI、腰圍、臀圍、WHtR、腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與DBP均呈顯著正相關，且DBP與腹內(nèi)脂肪面積的相關性也最強（r=0.246，P＜0.01）。

表2 體脂測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與血壓相關性分析

2.4 體脂測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與血壓多因素線性回歸分析（表3）

分別以SBP和DBP為因變量，采用多因素線性回歸，探討常規(guī)體脂指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與血壓水平相關性。當校正性別、年齡、BMI因素后，WHtR及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積均為SBP的獨立影響因素；而腰圍、腹內(nèi)脂肪面積為DBP的獨立影響因素。

表3 體脂測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與血壓多因素線性回歸分析

2.5 體脂測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與高血壓多因素回歸分析（表4）

本研究以是否存在高血壓為因變量，在調(diào)整了年齡、性別、BMI、腰圍、臀圍因素后，Logistics回歸分析結果顯示腹內(nèi)脂肪面積 （OR=1.012，95% CI：1.010～1.015）、腰圍（OR=1.042，95%CI ：1.020～1.065）是高血壓發(fā)生的獨立影響因素。

表4 體脂測量指標及腹內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積與高血壓多因素回歸分析

3 討論

流行病學調(diào)查表明，在中國人群中，肥胖的發(fā)生率增加，其心腦血管發(fā)病率顯著增高[4,11,12]。肥胖者腹部脂肪的增加與高血壓關系密切。腹部脂肪分為腹內(nèi)脂肪和皮下脂肪兩部分，兩者對血壓水平的影響尚有爭論。本研究基于大規(guī)模多中心臨床研究人群，通過QCT的手段，分析腹內(nèi)脂肪面積與血壓水平的相關性，證實腹內(nèi)脂肪面積與血壓水平呈顯著相關性，且腹內(nèi)脂肪面積而非皮下脂肪面積為高血壓的獨立影響因素。

傳統(tǒng)的反映肥胖或體脂指標如BMI、腰圍和WHtR與高血壓發(fā)生風險呈相關性[5,13,14]，Chandra等[5]研究發(fā)現(xiàn)隨著BMI增高，高血壓發(fā)病風險顯著增加。de Oliveira等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腰圍和BMI較通過腰圍、BMI、血脂數(shù)據(jù)計算出的內(nèi)臟指數(shù)與血壓相關性更強。與其研究相似，本研究中我們也發(fā)現(xiàn)，BMI和腰圍與血壓水平均呈相關性。然而BMI并不能反映體內(nèi)脂肪真正的分布情況，限制了其臨床應用[7]。最新的研究證實肥胖患者中內(nèi)臟脂肪的增加較BMI能更好的預測高血壓發(fā)生風險[5]。與其研究一致，我們的研究也發(fā)現(xiàn)，當BMI和腹內(nèi)脂肪面積同時納入回歸方程后，腹內(nèi)脂肪面積而非體重指數(shù)是高血壓的獨立影響因素。

近年來WHtR與心血管疾病、死亡率密切相關[15]。Cai等[13]研究認為與BMI和腰圍相比，WHtR可以更好的預測高血壓和糖尿病風險，其切入點為（0.661～0.773）。同樣 Ashwell等[9]研究顯示：WHtR在預測高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等方面優(yōu)于腰圍和BMI。然而，在針對日本人群的研究中認為，WHtR并不能真正反映內(nèi)臟脂肪。在本研究中，WHtR與血壓水平同樣呈正相關，多元回歸分析時當校正性別、年齡、體重后，WHtR仍是血壓水平的獨立影響因素。但當是否為高血壓作為因變量行多元回歸分析顯示，腹內(nèi)脂肪含量而非WHtR是血壓增高的獨立影響因素，提示與單純的體表測量指標相比，腹內(nèi)脂肪可能是更好的預測因子[16]。

內(nèi)臟脂肪堆積導致高血壓產(chǎn)生的機制目前尚不清楚。目前有證據(jù)表明內(nèi)臟脂肪代表病理性脂肪組織堆積，當皮下脂肪過量或者無法貯存時便會轉移到肝臟、骨骼肌及其他臟器形成內(nèi)臟脂肪。與皮下脂肪相比，內(nèi)臟脂肪對脂溶酶更敏感，可以分泌大量的炎癥因子[5]。另外位于腎臟內(nèi)及包繞在腎臟外面的大量脂肪本身對腎臟的機械壓迫、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及醛固酮受體的激活、分布在肌肉及腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加等因素共同作用導致血壓水平增高[17]。有研究認為血壓水平的增加可能與瘦素水平增高相關。瘦素水平與肌肉交感神經(jīng)活性呈正相關。在臨床中，短時間應用瘦素可以增加交感神經(jīng)活性，可間接導致血壓增加[18]。從本項研究中也可以看出腹內(nèi)脂肪面積為血壓水平獨立影響因素，間接提示肥胖尤其是腹內(nèi)脂肪增加在高血壓發(fā)生、發(fā)展中可能占據(jù)重要地位。

在本研究中選取L2-L3層面代表腹內(nèi)脂肪來探討其與高血壓的相關性，這與Chandra 等[5]研究相一致，可能的機制：在L2-L3區(qū)域內(nèi)的網(wǎng)膜和腸系膜中，沉積了代謝更為活躍的內(nèi)臟脂肪細胞；其次在此區(qū)域中包圍腎臟的脂肪可能通過旁分泌途徑分泌因子影響血壓。盡管可能是一小部分的效應，但是類似的旁分泌途徑在心臟外脂肪及冠心病的發(fā)生和發(fā)展中得到證實[19]。

本研究尚有不足，為橫斷面觀察性研究，尚缺乏大規(guī)模多中心針對中國人群的前瞻性研究，在未來的研究中尚需進一步探討。

綜上所述，歐美人群的研究已證實內(nèi)臟脂肪是高血壓發(fā)生的獨立預測因素[5]。本研究中基于大規(guī)模多中心人群探討傳統(tǒng)的體脂指標及利用QCT測定的腹部脂肪與高血壓的相關性，證實了腹內(nèi)脂肪面積而非皮下脂肪面積是高血壓的獨立影響因素，可作為高血壓的監(jiān)測指標，并可能有助于高血壓的危險分層。

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