陳玉先

（冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

0 引言

阿托品是M膽堿受體阻滯劑，阿托品試驗(yàn)是篩選竇性心動(dòng)過緩患者竇房結(jié)功能輔助診斷的心電圖藥物試驗(yàn)，機(jī)制：是利用阿托品對乙酰膽堿受體的阻斷作用，解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)和房室交界區(qū)的影響，心率激發(fā)試驗(yàn)[1]，判斷竇性心動(dòng)過緩是迷走神經(jīng)張力增高或竇房結(jié)功能障礙所致，尤其骨科、外科、婦科醫(yī)生術(shù)前了解竇性心動(dòng)過緩患者對阿托品藥物的敏感性以及用阿托品試驗(yàn)作為篩選竇房結(jié)功能低下的主要手段[2,3]。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2013年7月-2016年7月，接診的112例阿托品試驗(yàn)患者，年齡16-84歲，平均年齡57.13歲，男66例，女46例，其中59例陽性、53例陰性。

1.2 檢查方法

選用12導(dǎo)聯(lián)數(shù)字心電圖儀（型號(hào)：2212B），靜息狀態(tài)下描計(jì)心電圖，選取心率小于60次/分患者，由具備副主任醫(yī)師資質(zhì)審核把關(guān)，硫酸阿托品以0.02mg/kg（最大劑量不超過2mg）靜脈注射，一分鐘內(nèi)完成，觀察即刻、1分、3分、5分、10分、15分、20分并記錄心電圖。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

在非高溫酷暑季節(jié)，選取靜息狀態(tài)下常規(guī)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，且已排除顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減低，及藥物影響所致；意識(shí)清楚能獨(dú)立配合完成藥物試驗(yàn)者；顯著的缺血型ST-T改變，心?；颊?、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、重癥、手術(shù)近日患者除外，無前列腺肥大、青光眼禁忌癥。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

注射阿托品藥物后，全部時(shí)間段最大心率大于等于90為陰性，[4]小于90次為陽性。出現(xiàn)交界性心律、竇房阻滯或竇性停搏、心房顫動(dòng)等視為陽性。阿托品試驗(yàn)陰性，提示系迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致竇性心動(dòng)過緩；阿托品試驗(yàn)陽性，提示竇房結(jié)功能不良，可疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，結(jié)果采用P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 選取的112例患者，男組66例，女組46例，陽性59例，陰性53例；男組陽性31例，陽性率 46.97%；女組陽性28例，陽性率60.87%；女組陽性率高于男組陽性率，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。男組陽性平均年齡60.74歲，高于男組陰性平均年齡52.89歲；女組陽性平均年齡61.07歲，高于女組陰性平均年齡53.06歲；陽性患者平均年齡60.9歲高于陰性患者平均年齡52.94歲，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表2。

表1 兩組研究對象阿托品試驗(yàn)結(jié)果性別比較

表2 兩組研究對象阿托品試驗(yàn)結(jié)果年齡比較

3 討論

阿托品試驗(yàn)是臨床上術(shù)前常用于竇性心動(dòng)過緩患者評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能的心電圖藥物試驗(yàn)，尤其是老年患者充分考慮經(jīng)歷全麻后，肌肉松弛、血壓、心率下降，加重心動(dòng)過緩；以及手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激過程使心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生明顯的改變，更容易發(fā)生心血管事件。臨床醫(yī)生對基礎(chǔ)心率低的術(shù)前患者，常采取系列措施鑒別心動(dòng)過緩病理性或生理性原因，因阿托品試驗(yàn)簡便易操作在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用于術(shù)前篩查。利用阿托品對乙酰膽堿受體的阻斷作用，消除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)和房室交界區(qū)組織的影響，致腎上腺素的支配作用相對占優(yōu)勢，阿托品作用心率加快，可鑒別竇性心動(dòng)過緩原因?yàn)楦]房結(jié)功能障礙還是迷走神經(jīng)張力過高所致。

針對本研究結(jié)果：112例阿托品試驗(yàn)患者，男組66例，女組46例，其中59例陽性、53例陰性，陽性組平均年齡60.9歲高于陰性組平均年齡52.94歲，P＜0.05；陽性組年齡高于陰性組；男組陽性31例，陽性率 46.97%；女組陽性28例，陽性率60.87%；女組陽性率高于男組陽性率，P＜0.05；阿托品試驗(yàn)結(jié)果陽性與患者年齡、性別有關(guān)，二者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)國內(nèi)外不同的試驗(yàn)結(jié)果表明，40歲后竇房結(jié)內(nèi)的起搏細(xì)胞及過渡細(xì)胞會(huì)隨著年齡的增長而出現(xiàn)退行性變化,因此最高起搏點(diǎn)竇房結(jié)隨年齡增長發(fā)生退行性變可能是老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及老年人心電圖阿托品試驗(yàn)陽性率高的主要原因[4]。SSS（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）起病隱匿，進(jìn)展慢，多數(shù)患者在發(fā)病初始階段僅為無臨床表現(xiàn)的竇性心動(dòng)過緩，竇房結(jié)病變嚴(yán)重階段竇房阻滯、竇性停搏等可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征、甚至誘發(fā)心絞痛及加重心力衰竭，發(fā)生心源性猝死[5]，危及生命。故及早發(fā)現(xiàn)SSS，及時(shí)治療，可有效預(yù)防心源性猝死的發(fā)生，年長者因竇房結(jié)功能退行性變等原因，較年輕人發(fā)生SSS可能性更大，所以年長者有竇性心動(dòng)過緩，阿托品試驗(yàn)更易陽性。女性冠心病的發(fā)生、發(fā)展與內(nèi)源性雌激素的變化密切相關(guān)[6]。既往研究顯示老年男性患者、絕經(jīng)后女性是冠心病的高危人群, 當(dāng)相應(yīng)的冠脈血管受損后，竇房結(jié)功能減退，阿托品試驗(yàn)陽性率高，符合阿托品試驗(yàn)女組陽性率高于男組陽性率。

阿托品試驗(yàn)陰性，不能完全排除SSS；阿托品試驗(yàn)陽性，也并非全是SSS。尤其是心率接近90次/分的陽性患者更不能僅憑此項(xiàng)檢查診斷為SSS。國內(nèi)外報(bào)道阿托品試驗(yàn)陽性率78-95%，敏感性89%，特異性80%[7]。阿托品對心臟作用較復(fù)雜；阿托品靜注后心率顯著加快，對心衰、冠心病患者加重心肌耗氧，近階段，國內(nèi)外對阿托品試驗(yàn)誘發(fā)各種心律失常及嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)有報(bào)道[8]，包括用藥后出現(xiàn)房性心律失常，室性心律失常等都有個(gè)案報(bào)道，但嚴(yán)重的導(dǎo)致血液動(dòng)力改變的致命性心律失常大多數(shù)發(fā)生于年齡大且有明確器質(zhì)性心臟病患者[9]?？赡茉蚴前⑼衅窞槟憠A能M受體阻滯劑，在解除迷走神經(jīng)張力作用的同時(shí)使交感神經(jīng)的興奮性增高，增加了心肌的電不穩(wěn)定性以及導(dǎo)致心肌各部分不應(yīng)期不均勻性，當(dāng)心肌的應(yīng)激性增高，增加了心室的易損性而導(dǎo)致重癥心律失常；對心衰、冠心病患者進(jìn)行阿托品試驗(yàn)應(yīng)謹(jǐn)慎，最好在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。有專家認(rèn)為阿托品誘發(fā)的快速心律失常均為速發(fā)型，可能因素為：心率增快導(dǎo)致心肌缺血缺氧加重致心肌損傷；迷走神經(jīng)受抑制解除后較低位的起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)；竇房結(jié)功能受抑制，原有傳導(dǎo)阻滯加重；原有心臟疾病患者，在阿托品試驗(yàn)過程中存在一定的安全隱患，包括對年輕、無器質(zhì)性心臟病患者；還有在進(jìn)行阿托品試驗(yàn)時(shí)若適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、硫酸阿托品用量較大靜脈推注給藥速度較快等，尤其是對年齡大、有心臟器質(zhì)性病變的患者，均可發(fā)生心血管事件。目前臨床上可以應(yīng)用于判斷竇房結(jié)功能的檢查項(xiàng)目較多，可替代阿托品試驗(yàn)的如HOITER檢查、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、食管調(diào)搏等，這些檢查在安全和有效性方面明顯優(yōu)于阿托品試驗(yàn)，對于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減低，及藥物影響所致的竇性心動(dòng)過緩；嚴(yán)重的創(chuàng)傷、重癥、前列腺肥大、青光眼等患者。可以將阿托品試驗(yàn)替代患者相適應(yīng)項(xiàng)目作為臨床上判斷竇房結(jié)功能的首選檢查。在行心臟電生理檢查時(shí)如使用阿托品，也應(yīng)備好搶救措施及藥品；如改善心肌缺血、缺氧，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂；試驗(yàn)中一旦發(fā)生心律失常，即刻停止試驗(yàn)，積極對癥治療心律失常。

目前阿托品試驗(yàn)仍作為臨床篩選病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要手段。但也存在潛在威脅，近年來，國內(nèi)外對解除迷走神經(jīng)的抑制作用時(shí)心率加快，增加心肌耗氧，加重冠心病患者冠脈供血不足。而竇性心動(dòng)過緩尤其是竇房結(jié)構(gòu)異常[10]伴阿托品試驗(yàn)誘發(fā)各種心律失常及嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)有報(bào)道，在做阿托品試驗(yàn)前要了解患者病史，如有心肌缺血、心肌梗死等，如確需此項(xiàng)檢查，準(zhǔn)備好必要的急救物品及藥物 ，發(fā)生心血管事件，立即停止并及時(shí)救治，保障醫(yī)療安全。

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