林妙君

（佛山市第一人民醫(yī)院 ,廣東 佛山 528000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、解除慢性疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段。術(shù)后的護(hù)理與功能鍛煉在很大程度上影響患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果。手術(shù)成功后患者的自我管理、積極進(jìn)行功能鍛煉是手術(shù)實(shí)現(xiàn)更好效果的關(guān)鍵。?？瓶祻?fù)護(hù)理在臨床干預(yù)中是一種新型的專業(yè)護(hù)理方式，具有較高的護(hù)理針對(duì)性和專業(yè)醫(yī)療水平[1]，此模式通過全程護(hù)理行為，強(qiáng)化護(hù)理的針對(duì)性和專業(yè)化，以提升護(hù)理質(zhì)量[2]。通過對(duì)30例全膝關(guān)節(jié)置換患者實(shí)施?？瓶祻?fù)護(hù)理，患者術(shù)后功能恢復(fù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年9月至2016年8月，60例在我院關(guān)節(jié)中心擇期行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，女48例，男12例，年齡56～79歲。骨性關(guān)節(jié)炎55例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例。全部病例手術(shù)均采用硬膜外麻醉行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。將60例患者按入院時(shí)間先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例。兩組患者在年齡、性別、病種、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理和功能訓(xùn)練及出院指導(dǎo)。干預(yù)組由?？瓶祻?fù)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理及跟進(jìn)康復(fù)鍛煉落實(shí)情況。專科康復(fù)護(hù)士是由經(jīng)過廣東省護(hù)理教育中心培訓(xùn)取得初、中、高級(jí)的骨科?？坪诵哪芰细褡C書的副主任護(hù)師擔(dān)任。住院期間完成的流程與內(nèi)容如下:①患者入院后即建立健康檔案并進(jìn)入微信圈。記錄患者相關(guān)資料、膝關(guān)節(jié)局部情況、家居情況并留影像資料等。②確診后即啟動(dòng)雙上肢及雙下肢的股四頭肌肌力與關(guān)節(jié)功能鍛煉：應(yīng)用股四頭肌板重進(jìn)行負(fù)重練習(xí)方法：患者平臥于床上，患側(cè)下肢膝下置可調(diào)不同屈膝度的股四頭肌訓(xùn)練板，踝關(guān)節(jié)上方綁上500 g的砂袋進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，要求患肢保持伸直位并維持踝泵動(dòng)作5～10 s，然后完全放下放松5～10 s，每次20下，每天3次。屈膝角度從30°開始，每天增加 10°，達(dá)到70°為最高值。③術(shù)前1天患者與家屬一起通過視頻觀看疾病基本知識(shí)、簡(jiǎn)單的手術(shù)流程、術(shù)后功能鍛煉程序、保養(yǎng)常識(shí)與術(shù)前的膝關(guān)節(jié)X光片。觀看正確使用助行器進(jìn)行步態(tài)練習(xí)與日?；顒?dòng)方法（包括坐、入廁、離床活動(dòng)、穿脫褲子鞋襪等）的訓(xùn)練。④術(shù)后由?？瓶祻?fù)護(hù)士每天全面評(píng)估后進(jìn)行四肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與行走、日常生活技能訓(xùn)練，針對(duì)患者個(gè)體差異設(shè)計(jì)合適的康復(fù)方案。⑤出院前康復(fù)護(hù)士在健康檔案記錄患病膝關(guān)節(jié)手術(shù)后局部與功能恢復(fù)情況并觀看術(shù)后X光片。⑥出院后?？瓶祻?fù)護(hù)士通過微信開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，利用微信匯報(bào)患者最新康復(fù)情況圖片與視頻。包括：胃納、睡眠、大小便、疼痛評(píng)分、傷口情況、手術(shù)膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲情況、肢體腫脹及行走情況等，護(hù)士保存資料并進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)?；颊叱鲈?周內(nèi)，要求患者家屬每3天通過微信方式向護(hù)士反饋患者情況1次，2周后，改為每周反饋情況，根據(jù)患者情況靈活要求回院復(fù)診與進(jìn)行X光、化驗(yàn)檢查等。

1.3 評(píng)估方法 于術(shù)前1天、術(shù)后第1、2、4周測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM），計(jì)算平均住院天數(shù)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ROM比較 與對(duì)照組相比，干預(yù)組術(shù)后ROM明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況比較（度）

2.2 兩組患者住院天數(shù)比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者平均住院天數(shù)比較

3 討論

近年來，在醫(yī)學(xué)技術(shù)和服務(wù)理念高速發(fā)展之下，醫(yī)護(hù)人員為了進(jìn)一步提高患者治療效果和生活質(zhì)量，更加重視康復(fù)護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，提高回歸家庭與社會(huì)的能力，這為康復(fù)醫(yī)學(xué)提供了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。許多三甲醫(yī)院采用培養(yǎng)?？瓶祻?fù)護(hù)士管理圍手術(shù)期患者，以與醫(yī)學(xué)的發(fā)展相同步和滿足患者的康復(fù)治療需求[3]。?？谱o(hù)士在工作內(nèi)容上，更加向治療工作傾斜，對(duì)康復(fù)?？谱o(hù)士提出了更高的要求。本研究中的?？瓶祻?fù)護(hù)士的培養(yǎng)是選拔專科工作10年以上護(hù)士，并經(jīng)過?？浦R(shí)技能考核成績(jī)優(yōu)秀，同時(shí)為科室同事民主選拔產(chǎn)生，送廣東省護(hù)理教育中心進(jìn)行為期3個(gè)月的?？婆嘤?xùn)后回臨床實(shí)踐，參與病歷討論、醫(yī)護(hù)查房、觀看手術(shù)、跟隨醫(yī)生出門診跟進(jìn)患者術(shù)后的復(fù)查等一系列培訓(xùn)。

?？瓶祻?fù)護(hù)理是專業(yè)、全程、規(guī)范的臨床護(hù)理服務(wù)。?？瓶祻?fù)護(hù)士經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，具有豐富的?？浦R(shí)與技能，每天與醫(yī)生一起查房，共同查看患者情況及康復(fù)進(jìn)展，得到患者的充分信任，住院期間與患者長(zhǎng)時(shí)間頻繁的接觸，建立醫(yī)、護(hù)、患三方一種可信度極高的協(xié)作過程，康復(fù)護(hù)士密切掌握患者病情，根據(jù)病情制定專業(yè)化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃方案，循序漸進(jìn)開展功能鍛煉，改善患者的關(guān)節(jié)屈曲度與行走功能，保證了手術(shù)效果。本科室同時(shí)通過成立包括醫(yī)生、護(hù)士與患者三方的膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)微信圈方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理[4]，護(hù)士根據(jù)患者反饋情況，判斷患者的飲食、睡眠、關(guān)節(jié)局部傷口、功能鍛煉情況，及初步判斷有無可疑深靜脈血栓形成情況，及時(shí)給予指導(dǎo)意見與隨診復(fù)診時(shí)間的建議。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技巧目前已經(jīng)非常成熟，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛開展。因膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、負(fù)重大，手術(shù)后要保證正常的負(fù)重和屈伸，且要具備較好的穩(wěn)定性，術(shù)后康復(fù)護(hù)理及功能鍛煉尤為重要，臨床實(shí)踐證明，如果術(shù)后康復(fù)護(hù)理不到位，將影響手術(shù)效果，膝關(guān)節(jié)的功能得不到充分的恢復(fù)。兩組患者資料對(duì)比顯示，干預(yù)組患者經(jīng)過?？瓶祻?fù)護(hù)理，膝關(guān)節(jié)屈曲度優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間縮短，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提供了兼顧效益與成本的高質(zhì)量護(hù)理，說明規(guī)范和具體的康復(fù)鍛煉方案起到積極作用，提高患者康復(fù)效果，有臨床推廣價(jià)值。

〔1〕卿利敏，席明霞，莫文娟，等.過渡期護(hù)理模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病出院患者自護(hù)行為的干預(yù)效果[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(10):965－967.

〔2〕Greenwood B，Bojang K，Tagbor H，et al.Combining community case management and in termittent preventive treatment for malaria[J].Trends Parasitol，2011，27(11):477 － 480.

〔3〕劉羽，郭曉萱，周詩(shī)雪，等.康復(fù)科護(hù)理勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志， 2015，30(3)：69-70.

〔4〕Bogaisky M,Dezieck L.Early hospital readmission of nursing home residents and community-dwelling elderly adults discharged from the geriatics service of an urban teching hospital:patterns and risk factors[J].J Am Geriarr Soc,2015,63(3):548-552.