趙慧雯 羅 文 楊維利

（1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Replacement，簡稱TKR）是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變患者的重要手段[1]。TKR患者術(shù)前常規(guī)留置尿管或?qū)嵤?dǎo)尿術(shù)，排空膀胱，預(yù)防術(shù)后發(fā)生尿潴留，損傷腎功能[2]。尿路感染是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的重要危險因素之一[3]。研究提出，運(yùn)用超聲掃描測量膀胱尿量，優(yōu)化術(shù)后泌尿系統(tǒng)管理，降低尿潴留和尿路感染的發(fā)生率[4]。臨床上，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生的尿潴留主要為非阻塞性尿潴留，即由于肌源性或神經(jīng)因素引起的排尿困難[5，6]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對TKR患者術(shù)前是否需要導(dǎo)尿或者留置尿管這一問題進(jìn)行了大量研究，但是結(jié)果各異。本文針對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較術(shù)前留置尿管或?qū)嵤?dǎo)尿術(shù)與術(shù)前不導(dǎo)尿的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中/英文公開發(fā)表的臨床對照試驗。 以(“knee arthroplasty”／“ knee replacement” ／“total knee replacement” ／“revision total knee replacement”)AND (“urinary catheterization”／“ urinary catheter”／“indwelling catheter”)AND (“urinary tract infection” ／“uroschesis”／“retention of urine”／“urinary irritation”)為英文主題檢索詞，檢索 Medline（1966-2015 年 8月）、Embase （1989-2015年 8月）、Elsevier（1995-2015）、Pubmed（1966-2015 年 8 月）、Cochrane library（2015）、Joanna Briggs(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館；“人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)”、“留置尿管”和“導(dǎo)尿方法”為中文主題檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc，1978年1月-2015年8月)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(1949年1月-2015年8月)。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②干預(yù)措施：觀察組術(shù)前不留置尿管或?qū)嵤?dǎo)尿術(shù)，對照組術(shù)前留置尿管或進(jìn)行導(dǎo)尿；③研究類型：或臨床對照試驗（CCT），包括隨機(jī)對照試驗（RCT）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) ①尿潴留：人體膀胱的正常容積小于650 mL，當(dāng)膀胱彩超查見膀胱內(nèi)尿量＞700 mL時即可判斷患者發(fā)生尿潴留[7]；②尿路感染：尿培養(yǎng)尿菌落計數(shù)＞105/mL可確診尿路感染。如果患者出現(xiàn)尿路刺激征尿培養(yǎng)尿菌落計數(shù)＞100/mL也可以診斷尿路感染[8]。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)尿路刺激征：術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等視為出現(xiàn)尿路刺激征。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價 2名研究人員按照Cochrane Handbook(4.2.2)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[9]對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價。評價內(nèi)容包括：研究對象隨機(jī)序列的生成、分配方案隱藏、研究者及研究對象盲法、研究結(jié)果評價者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報道研究結(jié)果。每項以“低度偏倚風(fēng)險”、“不清楚”和“高度偏倚風(fēng)險”來進(jìn)行評價。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，各種偏倚發(fā)生可能最小，為A級；滿足部分質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，中等程度發(fā)生偏倚，為B級；完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，極有可能發(fā)生偏倚者為C級。獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后，對篩選及評價結(jié)果進(jìn)行比對，意見不一致處由第三方仲裁后決定是否納入。

1.5 資料的提取及處理 所有研究人員共同閱讀文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)內(nèi)容及研究方法進(jìn)行討論，最后根據(jù)討論結(jié)果由兩名研究成員共同進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括：樣本數(shù)量、年齡、性別分布、麻醉方式、導(dǎo)尿方案、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、術(shù)后尿路感染發(fā)生率、尿路刺激征發(fā)生率。

1.6 資料分析 采用RevMan 5.3.0對收集的資料進(jìn)行meta分析。指標(biāo)分析統(tǒng)計量使用相對危險度(RR)和95%CI。受樣本量及隨訪時間等因素的影響，分析前首先確定研究是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，使用固定效應(yīng)模型；若 P＜0.1，I2≥50%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，如果文獻(xiàn)資料存在明顯的臨床異質(zhì)性，則使用描述性分析。

表1 納入研究的基本情況

2 結(jié)果

2.1 納入研究 初次檢索出英文文獻(xiàn)227篇，中文文獻(xiàn)10篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)43篇，根據(jù)題目及摘要剔出不符合文獻(xiàn)141篇，剔除隊列研究及類試驗研究33篇，納入10篇臨床研究文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)7篇。通過對10篇文獻(xiàn)的研究對象隨機(jī)序列生成、分配方案隱藏、研究者及研究對象盲法、研究結(jié)果評價者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報道研究結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評價，排除主要評價指標(biāo)不明確、非同期對照設(shè)計文獻(xiàn)質(zhì)量評價為C級的3篇文獻(xiàn)，最終納入6篇RCT，1篇CCT，其中中文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)5篇。納入研究的基本情況見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)Cocahrane Handbook 4.2.2質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級。其中4項方法學(xué)質(zhì)量等級為A級，3項方法學(xué)質(zhì)量等級為B級見表2。由于導(dǎo)尿方案實施較為明顯，無法針對患者及實施者進(jìn)行雙盲法評價，所以本研究針對評價者盲法。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 尿路感染 文守琴[10]、Iorio R[13]、Van den Brand[14]、ZeYu Huang[15]、蔡東峰[16]研究報道了尿路感染的發(fā)生率，其中2項[10,16]為0，5項報道了留置尿管組共發(fā)生26例術(shù)后尿路感染。將5項研究結(jié)果合并，評價術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)對減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿路感染的效果。P＞0.1，I2＜50%，認(rèn)為多項研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)可以減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者尿路感染的發(fā)生率，見圖1。

2.3.2 尿 潴 留 A.Butwick[11]、Michelson[12]、ZeYu Huang[15]、蔡東峰[16]研究報道了尿潴留的發(fā)生率，4項報道了留置尿管組共發(fā)生40例術(shù)后尿潴留。將4項研究結(jié)果合并，評價術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)對減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿潴留的效果。P＜0.1，I2＞50%，認(rèn)為多項研究具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿潴留的影響存在爭議，見圖2，故進(jìn)行描述性分析。3項研究結(jié)果顯示術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)對術(shù)后尿潴留影響無統(tǒng)計學(xué)意義，1項研究結(jié)果顯示術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)可以增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

2.3.3 尿路刺激征 文獻(xiàn)資料中只有文守琴[10]、蔡東峰[16]研究報道了尿路刺激征的發(fā)生情況，由于資料較少，僅132例患者納入研究，故進(jìn)行描述性分析。2項研究結(jié)果共報道11例留置尿管組患者術(shù)后發(fā)生尿路刺激征，術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)組患者僅1例發(fā)生尿路刺激征。

圖1 術(shù)前不留置尿管和術(shù)前留置尿管尿路感染的發(fā)生情況

圖2 術(shù)前不留置尿管和術(shù)前留置尿管尿潴留的發(fā)生情況

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量 本次納入的7項文獻(xiàn)均描述了隨機(jī)分組的具體方法、分配隱藏方案、病例的退出和失訪，4篇文獻(xiàn)[11-14]對評價者采用盲法(57.1%)；7項文獻(xiàn)均比較了研究對象的年齡、手術(shù)、疾病、麻醉方式等基線資料，結(jié)果均顯示觀察組和對照組間在基線資料上具有可比性(P＞0.05)。

3.2 術(shù)前不留置尿管對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尿路感染、尿路刺激征的影響 本次評價術(shù)后尿路感染為主要評價指標(biāo)，術(shù)后尿路刺激征為次要評價指標(biāo)。Meta分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示術(shù)前不留置尿管或?qū)嵤?dǎo)尿術(shù)可以明顯降低人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生率。術(shù)前導(dǎo)尿操作、尿潴留、尿管留置時間均可以影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尿路感染的發(fā)生率[17]。無論是采取腹部按摩等方式誘導(dǎo)排尿方法還是在必要時間歇導(dǎo)尿，均可以減少尿管在患者體內(nèi)的放置時間，進(jìn)而減少尿管對尿道的刺激，減少尿路感染的機(jī)會。由于只有2項研究將尿路刺激征作為評價指標(biāo)，故只能進(jìn)行描述性分析。結(jié)果顯示術(shù)前不留置尿管或術(shù)后盡量不實施導(dǎo)尿術(shù)可以明顯降低人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尿路刺激征的發(fā)生率。

3.3 術(shù)前不留置尿管對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尿潴留的影響 本次評價對術(shù)后尿潴留為主要評價指標(biāo)。3項研究結(jié)果顯示術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)不會影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，1項研究結(jié)果顯示術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)可以導(dǎo)致人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生尿潴留。

4 結(jié)論

術(shù)前不留置尿管或不實施導(dǎo)尿術(shù)可以降低人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿路感染的發(fā)生率，但有可能增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。目前，尚無有力證據(jù)表明術(shù)前不留置尿管或?qū)嵤?dǎo)尿術(shù)既可以降低術(shù)后尿路感染、尿路刺激征的發(fā)生率，又可以降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。由于指標(biāo)間標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性較大，因此需要多項設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)一指標(biāo)的臨床隨機(jī)對照試驗深入評價研究術(shù)前不留置尿管對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。

（致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院胡雁教授對本文的指導(dǎo)！）

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