王國軍

（阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

拇外翻是足踝外科常見疾病中的一種，目前針對拇外翻合并交叉趾的治療仍無明確的術(shù)式，同時在手術(shù)后存在著跖趾關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)僵硬、轉(zhuǎn)移性跖骨痛高發(fā)、高復(fù)發(fā)率[1]等明顯影響患者生活質(zhì)量的情況，如何解決拇外翻合并交叉趾畸形是目前臨床面臨的一項主要問題，我院骨科通過weil截骨聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)式，自2012年11月至2014年7月，共治愈患者20足，效果較佳，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象：我科收治的拇外翻合并交叉趾畸形的患者，即第1、2跖骨間夾角大于17°，拇外翻角大于30°的拇外翻、交叉趾畸形（Coughlin 分期Ⅱ期以上）。通過weil截骨術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)式與傳統(tǒng)的weil截骨術(shù)聯(lián)合切除近節(jié)趾骨髁部經(jīng)皮克氏針固定方法進行分組臨床數(shù)據(jù)分析，通過測量術(shù)后患者第二趾關(guān)節(jié)活動度、拍攝術(shù)前后足部負(fù)重位X線片、患者術(shù)后下地行走時限等，應(yīng)用美國足踝外科協(xié)會Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)觀察二者術(shù)后的差異性。

1.1.2 實驗分組：本組共34例43足，根據(jù)隨機要求分為2組，其中治療組為16例20足，其中男4足，女16足，采用weil截骨術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位及擠壓釘固定，對照組為18例23足，其中男3足，女20足，采用weil截骨術(shù)聯(lián)合切除趾骨髁部經(jīng)皮克氏針固定術(shù)?；颊吣挲g38～65歲，平均44.5歲，術(shù)前均拍攝患足負(fù)重位X線片并測量。其中拇外翻角（HVA）為31.3°～45.8°，平均為36.1°，第1、2趾跖骨間夾角（IMA）為17°～21°，平均為18.3°，Coughlin分期：Ⅱ期11足，Ⅲ期28足，Ⅳ期4足。

1.2 手術(shù)方法：行硬膜外麻醉，首先取第2跖趾關(guān)節(jié)縱行切口切開關(guān)節(jié)囊，從跖骨頭上分離跖趾關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，將跖趾關(guān)節(jié)部分復(fù)位，充分顯露第二跖骨頭，用小矢狀鋸截骨，截骨平面起自跖骨頭背側(cè)部分向近端與地面平行，按術(shù)前X線片測量的短縮量，向近端移位跖側(cè)骨塊，使跖骨長度相等，再以一枚空心釘固定截骨面，術(shù)中X線片檢查評估，并將螺釘帽埋頭，去除覆蓋跖骨頭上方的背側(cè)截骨殘端突起[2]，再行趾短伸肌腱移位術(shù)，分離至更近端，以鈍頭針彎曲自軟組織通過肌腱縫合處從近端拉出，將肌腱拉向近端深部軟組織，牽拉肌腱后，形成正常對位（水平面及矢狀面）足趾，近端固定移位之肌腱，選取擠壓釘將肌腱植入跖骨頭，術(shù)中對于關(guān)節(jié)不適合、輕度攣縮的患者再行趾骨雙側(cè)側(cè)副韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)囊重建術(shù)，重度的患者可以給予Z字形延長趾長伸肌，以尖刀片自切口近端至趾長伸肌與伸肌擴張部會合處縱向劈開趾長伸肌，在趾長伸肌與伸肌擴張部連接處橫行切斷，再以近端直角從相反方向切斷肌腱，從其他軟組織附著部游離出肌腱，將趾長伸肌延長8～12 mm并予以吻合，保持趾間關(guān)節(jié)的活動度，觀察關(guān)節(jié)位置適合、活動度可，再作第1跖趾關(guān)節(jié)處切口，行Ludloff、Chevron等截骨術(shù)式或者跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踇外翻，第2趾給予康復(fù)保護趾套固定于功能位。術(shù)后，根據(jù)我科制定的《踇外翻患者術(shù)后康復(fù)教育指導(dǎo)工作指南》進行早期的足趾功能鍛煉，手術(shù)后第2～3天為患者切口更換敷料，允許患者穿前足免負(fù)重鞋下地行走，對于體弱年老患者可輔以助行器或者拐杖、家人攙扶行走。同時囑行踝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉、按摩小腿預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生，第2趾保護趾套7～10 d給予撤除，并囑患者第2趾功能鍛煉預(yù)防僵硬，14 d可行拆線，30～40 d可逐步穿正常鞋行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均進行隨訪，隨訪時間為9～15個月，平均11.8個月。所有患者按照美國足踝外科學(xué)會（American Orthopaedics Foot and Ankle Society）Maryland評分系統(tǒng)中的拇跖趾評分評分標(biāo)準(zhǔn)評分，總分值為100分，條件如下：①拇跖趾關(guān)節(jié)有無疼痛。②ā跖趾間關(guān)節(jié)及之間關(guān)節(jié)活動是否正常。③有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。④外觀是否良好。⑤日常生活及體育活動是否受限。⑥穿鞋是否受限。其中，疼痛占40分，功能占45分（包括日常生活及體育活動10分，穿鞋情況10分，跖趾關(guān)節(jié)活動10分，趾間關(guān)節(jié)活動5分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5分，ā趾有無胼胝5分），外觀占15分。評分中90～100分者36足為優(yōu)，80～89分者5足為良，70～79分者2足為可，優(yōu)良率為95.3%。本組患者無骨不愈合及延遲愈合，無傷口感染，術(shù)后患足均拍攝X線負(fù)重位片，實施測量，拇外翻為-1°～14°，平均為10.2°，糾正角度為23.8°，第1、2跖骨間夾角IMA為8.3°，糾正12.9°，本組病例的并發(fā)癥包括：①第2趾皮神經(jīng)損傷，引起感覺障礙麻木為2足。②轉(zhuǎn)移性跖骨痛6足。③矯正過度3足。④跖趾關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳1足。將兩組患者的術(shù)后第二趾關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后下地行走時限進行相應(yīng)的比較，兩組間可見顯著性差異。見表1。

表1 治療組和對照組的資料比較（±s）

表1 治療組和對照組的資料比較（±s）

注：治療組和對照組資料對比可見顯著性差異（P＜0.05）

治療組 20 44.83±4.52 2.25±1.35對照組 23 29.72±5.81 2.57±1.84

通過隨訪，所有患者的臨床癥狀均獲得了明顯改善，術(shù)后交叉趾畸形獲得了矯正，但治療組第二趾關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后早期下地時限均較對照組佳，隨訪的影像資料檢查發(fā)現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)脫位、半脫位情況獲得了糾正，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

傳統(tǒng)的ā外翻合并交叉趾畸形無明確術(shù)式證實有效治愈，在臨床工作中我們通常采用的是第2跖骨weil截骨短縮、抬高跖骨頭，同時給予切除近節(jié)趾骨的髁部、經(jīng)皮克氏針固定，同時修復(fù)雙側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，EDB移位。此方法具有較好的矯形能力，但克氏針固定第2趾骨3～4周后容易出現(xiàn)第2趾關(guān)節(jié)僵硬、活動度差[3]、同時由于負(fù)重較晚，不能早期活動，給患者的術(shù)后功能鍛煉帶來諸多不便。近年來，我們通過臨床的研究、結(jié)合國內(nèi)外先進的理論體系支持、針對此項術(shù)式進一步提出了改進。

綜上所述，Weil截骨聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位治療踇外翻合并交叉趾畸形具有矯形能力強、穩(wěn)定性好、關(guān)節(jié)適應(yīng)度佳以及給予內(nèi)固定促進患者早期下地功能鍛煉等優(yōu)點，適用于第1、2跖骨間夾角大于17°，踇外翻角大于30°的踇外翻合并交叉趾畸形（Coughlin分期Ⅱ期以上）且無跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的踇外翻合并交叉趾患者。

[1] 薛劍鋒,施忠民,董揚,等.weil截骨治療踇外翻轉(zhuǎn)移性跖痛[J].中國矯形外科雜志,2008,16(9):653-656.

[2] 戴軍,張建中.weil截骨術(shù)在治療跖骨痛中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)會第八屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第一屆國際COA學(xué)術(shù)大會論文摘要集,2006.

[3] Perez HR,Reber LK,Christisen JC.The Role of Rassive Plantar Flexion in Floating Toes Following Weil Osteotomy [J]. J Foot Ankle Surg,2008,47(6):520-526.