趙 蕊 苗 紅 張愛軍 裴中力 趙新光 孟 波 張 帥 馬 茜 張洪峰

（遼寧省撫順市中心醫(yī)院，遼寧 撫順 113006）

在我國，乳腺癌患病人數(shù)已躍居女性腫瘤首位。NAC是局部晚期乳腺癌患者的標準治療方法，因此早期預測NAC的病理反應性，對于指導乳腺癌患者選擇個體化治療，提高患者長期生存率十分重要[1]。本研究將多模態(tài)MRI與SWE技術聯(lián)合應用，旨在精準評估NAC后乳腺癌療效，指導臨床治療方案的制定。

表1 乳腺癌病灶新輔助化療前后的強化參數(shù)變化（±s）

表1 乳腺癌病灶新輔助化療前后的強化參數(shù)變化（±s）

有效組 38 116.6±30.2a175.4±32.9a115.9±10.1a 66.8±20.7b 130.9±35.2b177.9±13.8b 47.8±18.3b 90.9±42.2b 303.9±14.8b無效組 8 76.6±19.2 145.4±30.9 185.9±15.6 108.8±43.8 160.9±37.2 178.6±19.3 110.9±38.3 162.8.±35.2 133.9±10.9

1 資料與方法

1.1 一般資料：分析研究2016年～2018年3月在我院行乳腺癌NAC前后行多模態(tài)MRI及SWE檢查的46例患者，測量NAC前后其病灶大小、信號增強比率（SER）、時間信號強化曲線（TIC）、表觀擴散系數(shù)ADC值及SWE硬度值，與病理結(jié)果對照。

1.2 實驗設備與方法：使用Siemens Symphony 1.5TMR掃描儀，4通道雙乳腺相控陣線圈。橫斷面短T1反轉(zhuǎn)恢復（STIR）T2WI：TR 5000 ms，TE 37.8 ms，F(xiàn)OV 30 mm×30 mm，層厚5 mm，層距1 mm。DWI采用單次激發(fā)EPI序列，b值取0和1000 s/mm2，包括蒙片共掃描8個時相，并獲取剪影圖像。增強掃描使用高壓注射器經(jīng)靜脈注射GD-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射速率3.0 mL/s。超聲SWE技術使用Supersonic Imagine Aixpiorer型超聲診斷儀，SC6-1凸陣探頭，頻率1～6 Hz。

1.3 影像分析與數(shù)據(jù)測量

1.3.1 多模態(tài)MR檢查：①大小變化：由增強剪影圖像選中病灶，行MIP重建后測量NAC前后腫瘤體積，體積縮小≥65%為治療有效，增大或＜65%為無效。②形態(tài)學變化：將腫瘤的縮小分為樹枝型和向心型縮小。③強化參數(shù)：早期強化率（EI）為增強后第一時相信號強度增加的百分比，峰值強化率（Emax）為增強后最大信號強度增加的百分比，達峰時間（Tmax）為增強后達到最大信號強度所需的時間。④TIC曲線：Ⅰ型（持續(xù)強化型）Ⅱ型（平臺型）Ⅲ（廓清型）[2]。

1.3.2 數(shù)據(jù)測量：ADC圖由相應層面DWI圖通過影像后處理自動擬合而成。以軸位ADC圖為測定平面，取病灶最大層面測量ADC值，不同位置測3次取平均值。

1.3.3 超聲：對同一患者，行多模態(tài)MRI檢查結(jié)束后即行SWE檢查。ROI包括病灶及周圍組織，待圖像平穩(wěn)且持續(xù)時間＞5 s以上，凍結(jié)圖像并存儲，讀取ROI的平均及最大硬度。同一病灶采用兩個相互垂直切面測量，根據(jù)腫物軟硬程度分為3級。平均硬度分級：1級＜40 kPa；2級40～80 kPa；3級＞80 kPa。最大硬度分級：1級＜100 kPa；2級100～200 kPa；3級＞200 kPa。

1.4 統(tǒng)計學處理：使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，均值結(jié)果以±s標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

以病理反應性分級作為金標準。46例患者中，NAC后治療有效組38例，無效組8例。①體積變化：NAC前、1個療程后和化療結(jié)束時，46個乳腺癌病灶體積分別為（26.4±17.4）cm3、（23.4±15.5）cm3、（9.4±7.5）cm3化療結(jié)束后，有效組的體積明顯縮?。≒＜0.01）。②形態(tài)學變化：38例治療有效病灶中，31個表現(xiàn)為向心性縮小，7個表現(xiàn)為樹枝型縮小。③TIC曲線類型：有效組NAC前以Ⅱ型Ⅲ型為主，1個療程后，轉(zhuǎn)為以持續(xù)強化為主。④SWE硬度值變化：有效組及無效組：平均硬度分別為（kPa）（34.05±11.98）及（58.39±26.88）；最大硬度（kPa）（116.68±32.09）及（192.21±87.66）（P＜0.01）。

表2 NAC前后腫瘤ADC值的變化（×10-3 mm2/s， ±s）

表2 NAC前后腫瘤ADC值的變化（×10-3 mm2/s， ±s）

注：a化療1個療程后與化療前比較

有效組 38 1.039±0.124 1.168±0.129 1.268±0.139 ＜0.01無效組 8 1.174±0.136 1.176±0.112 1.172±0.105 ＞0.05

3 討 論

目前多模態(tài)MRI尤其是DMRI及DWI技術已廣泛應用于NAC療效的早期評估。NAC后腫瘤血管結(jié)構(gòu)的改變早于病變大小的變化，而它導致的血液及藥代動力學狀態(tài)的改變是DMRI評估NAC療效的基礎。本組46例患者中，無論有效組還是無效組，化療1個療程后腫瘤體積均無顯著變化。NAC后EI及Emax降低，Tmax升高，TIC曲線的變化有預測療效的價值，而Smax代表TIC上升最為陡峭的一段增強斜率，能反應平衡前期癌灶內(nèi)對比劑濃度的變化，從而反應血管的通透性及組織的血流灌注[3]。與病變范圍變化相比，TIC對組織學顯著反應的判斷更具價值，Ⅲ型曲線僅見于無效組，Ⅰ型曲線多見于有效組。很多學者認為，在腫瘤模型中，DWI可作為無創(chuàng)性的早期療效監(jiān)測方法。由表3可見，化療后1個療程和化療結(jié)束后，有效組腫瘤ADC值明顯升高。如果腫瘤對治療有效，腫瘤細胞壞死，細胞密度就會減小，ADC值就會升高。但由于NAC后部分腫瘤以樹枝型方式縮小，形態(tài)不規(guī)則，病灶邊界不易判定，雖然DMRI能通過強化程度的不同更準確地分辨殘留腫瘤情況，但是由于化療藥物的作用機制不同，腫瘤的退縮方式復雜，仍不可避免地存在高估或低估現(xiàn)象。在本研究中，低估的4例腫瘤縮小方式均為樹枝型縮小，NAC后原腫瘤區(qū)域強化不明顯，僅表現(xiàn)為斑點樣強化，因此造成低估；高估的2例可能是由于NAC后退變腫瘤細胞周圍正常細胞增殖及其周圍生生的炎性反應血供較豐富，DMR仍表現(xiàn)為較大范圍的強化。因此不能精準判定NAC療效。

SWE是根據(jù)病灶硬度評價病灶性質(zhì)的超聲成像技術。已有研究[4-5]證實腫瘤硬度對NAC反應性具有良好的預測作用。NAC后病灶硬度發(fā)生改變，通過比較化療前后病灶最大及平均硬度值可預測NAC早期療效。在基線水平彈性評分低的乳腺癌表現(xiàn)出較好的病理反應性，往往有pCR趨勢，而硬度較大的腫瘤易發(fā)生NAC抵抗。上述DMRI低估的4例病灶SWE平均硬度值均為2級，高估的2例病灶SWE平均硬度值均為1級。因此將多模態(tài)MRI及SWE聯(lián)合應用可以彌補上述情況的不足。本研究表明NAC后在腫瘤體積縮小之前，根據(jù)多模態(tài)磁共振TIC曲線由Ⅱ、Ⅲ為主轉(zhuǎn)歸為以持續(xù)強化為主型；EI及Emax降低，Tmax升高；ADC值持續(xù)升高；SWE平均硬度1級等綜合指標提示有pCR趨勢，可以動態(tài)定量預測并精準評價NAC早期療效，從而及時調(diào)整治療方案。

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[2] Charfare H,Limongelli S,Purushotham AD.Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer[J].Br J Surg,2005,92(1):14-23.

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[4] Hayashi M,Yamamoto Y,Ibusuki M,et al.Evaluation of tumor stiffness by elastography is predictive for pathologic complete response to neoadjuvant chemotheraphy in patiens with breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2012,19(9):3042-3049.

[5] 韓詠峰,施麗英,蔡少雨,等.超聲彈性成像應變在乳腺癌新輔助化療療效評價中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2016,32(4):298-300.