陳嵐 周本濤 黃眷杰

近年來(lái)隨著甲狀腺超聲在臨床廣泛應(yīng)用，隱匿性的甲狀腺腫物逐步被篩查出來(lái)，高分辨率超聲可以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)超聲聲像圖特征變化，對(duì)甲狀腺腫物進(jìn)行初步的判定[1-2]。但是如果需要對(duì)甲狀腺腫物良惡性進(jìn)行判定，需要通過(guò)介入手段進(jìn)行明確診斷[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)本院甲狀腺腫物患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討超聲引導(dǎo)甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查的對(duì)比情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年1月本院收治的甲狀腺腫物患者60例的臨床資料，其中男12例，女48例；年齡35～69歲，平均（50.3±8.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超診斷確診為甲狀腺腫物患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與本次研究者；臨床資料缺失者?；颊呔鶎?duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)，且本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)符合甲狀腺細(xì)針穿刺活檢指征的患者（2009年更新的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南推薦）進(jìn)行活檢：（1）具有可疑超聲征象（低回聲及極低回聲，邊界不清，縱橫比＞1，形態(tài)不規(guī)則，微鈣化）的甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲定位下行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，獲得病理數(shù)據(jù)；（2）不正常的頸部淋巴結(jié)，包括直徑≥1 cm的具有微鈣化的結(jié)節(jié)，直徑＞1 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，直徑≥1.0～1.5 cm等回聲及高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)。完全的囊性結(jié)節(jié)（具有任意可疑超聲特征且直徑≥1.5～2.0 cm；沒(méi)有可疑超聲征象，但直徑≥2.0 cm的篩網(wǎng)狀回聲結(jié)節(jié)）不推薦細(xì)針穿刺活檢。對(duì)于高危人群中直徑＞5 mm的結(jié)節(jié)，不管有沒(méi)有可以超聲特征的結(jié)節(jié)，均進(jìn)行冰凍切片組織學(xué)檢查，高危人群包括：一位或多位直系親屬中有人患過(guò)甲狀腺癌；幼年時(shí)期接受過(guò)外照射；在幼年及青春期接受過(guò)碘放射治療；因甲狀腺癌接受過(guò)一側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)；PET-CT發(fā)現(xiàn)18FDG濃聚，MEN2/FMTC相關(guān)的RET原癌基因突變；降鈣素＞100 pg/mL，多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤患者；家族性甲狀腺髓樣癌。

1.2.1 超聲引導(dǎo)甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 甲狀腺腫物患者采取平臥位，將頸部墊高，通過(guò)超聲引導(dǎo)對(duì)甲狀腺腫物進(jìn)行定位，對(duì)頸部進(jìn)行消毒，通過(guò)2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。通過(guò)超聲引導(dǎo)，采用22～23G一次性負(fù)壓吸引活檢針（八光穿刺針）對(duì)甲狀腺腫物進(jìn)行穿刺，吸出甲狀腺細(xì)胞，涂片后進(jìn)行瑞吉式染色和HE染色，對(duì)染色的細(xì)胞涂片進(jìn)行觀(guān)察，對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行報(bào)告。

1.2.2 術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查 手術(shù)對(duì)甲狀腺腫物進(jìn)行切除，采取快速組織病理學(xué)檢查，手術(shù)后再進(jìn)行常規(guī)的石蠟切片，通過(guò)組織病理學(xué)診斷腫物性質(zhì)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）觀(guān)察甲狀腺腫物細(xì)胞學(xué)、術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷結(jié)果情況，細(xì)胞學(xué)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[5-6]，0級(jí)為標(biāo)本無(wú)法診斷：取材不是十分滿(mǎn)意，在涂片上沒(méi)有進(jìn)行明確診斷的細(xì)胞成分，也就是快速冰凍切片組織學(xué)檢查上沒(méi)有獲得可供診斷的組織成分；Ⅰ級(jí)為良性病變：涂片上沒(méi)有惡性腫瘤細(xì)胞，可以見(jiàn)到正常的腺上皮細(xì)胞、組織細(xì)胞、炎性細(xì)胞等，也就是快速冰凍切片組織學(xué)檢查上的良性病變，主要包括甲狀腺炎癥、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、甲狀腺纖維化、甲狀腺增生、甲狀腺水腫等；Ⅱ級(jí)為可疑惡性腫瘤，涂片上可以見(jiàn)到細(xì)胞增大，細(xì)胞膜不規(guī)則，細(xì)胞核大，核漿的比例失調(diào)，染色質(zhì)較深、較粗，核仁比較明顯，核膜有增厚，細(xì)胞學(xué)屬于高度病變，也就是快速冰凍切片組織學(xué)檢查上的中度非典型增生；Ⅲ級(jí)為惡性腫瘤，涂片上有典型的惡性腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞的異形變化明顯，惡性細(xì)胞較多，相當(dāng)于快速冰凍切片組織學(xué)檢查上的高分化、中分化、低分化和未分化癌。（2）觀(guān)察甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性情況，準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺腫物細(xì)胞學(xué)和術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷結(jié)果 甲狀腺腫物細(xì)胞學(xué)診斷良性病變46例，惡性腫瘤9例；術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷良性病變47例，惡性腫瘤13例。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷結(jié)果 術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)診斷良性病變48例，惡性腫瘤7例；術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷良性病變47例，惡性腫瘤13例。見(jiàn)表2。

表1 甲狀腺腫物細(xì)胞學(xué)和術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷結(jié)果 例

表2 術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷結(jié)果 例

2.3 甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性比較 甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為93.3%（56/60）、84.6%（11/13）、95.7%（45/47），術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為91.7%（55/60）、69.2%（9/13）、97.9%（46/47）；兩種檢查準(zhǔn)確性、敏感性、特異性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.000、0.867、0.344，P=0.729、0.645、1.000）。

3 討論

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)、術(shù)中冰凍切片是臨床上明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的兩種主要介入手段[9-10]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也被稱(chēng)為細(xì)胞病理學(xué)或者診斷細(xì)胞學(xué)，是對(duì)于臨床不能確診性質(zhì)的結(jié)節(jié)進(jìn)行初步診斷的方法，是使用特制的穿刺針對(duì)病灶部位進(jìn)行穿刺，同時(shí)取得細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)[11]，可作為決定對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行何種處理的主要依據(jù)，以其結(jié)果為基礎(chǔ)，可以減少不必要的甲狀腺手術(shù)，提高甲狀腺癌的診斷率[12-13]。但是由于有時(shí)病灶范圍較小，穿刺部位不準(zhǔn)確，會(huì)導(dǎo)致病理結(jié)果與實(shí)際診斷誤差較大的情況，具有較高的誤診率和漏診率[14]。為了解決這一問(wèn)題，近年來(lái)臨床開(kāi)始采用超聲檢查對(duì)穿刺過(guò)程進(jìn)行引導(dǎo)，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的無(wú)法診斷率低，假陰性率也較低，能有效減少標(biāo)本不足和因此而造成的再次穿刺率，且其操作方便，安全，微創(chuàng)，診斷快速準(zhǔn)確性好，并發(fā)癥少[15-16]。這是因?yàn)槌曇龑?dǎo)的穿刺針是使用特殊材料制作，在超聲下能夠清晰顯影，這樣操作中針對(duì)結(jié)節(jié)能夠做到有的放矢，解決了既往傳統(tǒng)操作中盲目操作和憑經(jīng)驗(yàn)操作的不確定問(wèn)題，同時(shí)也能夠有效地避免對(duì)大血管和其他相鄰組織的損傷，即提高了穿刺效率，又減輕了患者的痛苦[17-18]。

本院自2015年引進(jìn)甲狀腺吸引細(xì)胞穿刺針活檢技術(shù)，其穿刺效果（細(xì)胞獲取量）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)細(xì)針穿刺，使用優(yōu)良的穿刺器械進(jìn)行細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)對(duì)照，對(duì)提高甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷正確率及降低誤診率有重要意義。本研究針對(duì)超聲檢查篩查出甲狀腺腫物的患者臨床資料進(jìn)行分析，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中快速病理組織學(xué)檢查，并與術(shù)后病理診斷做對(duì)照分析，結(jié)果表明，甲狀腺腫物細(xì)胞學(xué)診斷良性病變46例，惡性腫瘤9例；術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)診斷良性病變48例，惡性腫瘤7例；術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)診斷良性病變47例，惡性腫瘤13例。甲狀腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為93.3%、84.6%、95.7%，術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為91.7%、69.2%、97.9%；但兩種檢查準(zhǔn)確性、敏感性、特異性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的提取細(xì)胞吸引活檢針為八光穿刺針，鋒利、穿刺性強(qiáng)且富彈性不易折斷，損傷較小，針尖通過(guò)特殊的處理加工，其通過(guò)超聲引導(dǎo)，針尖顯影更加清晰，對(duì)于腫物定位更加準(zhǔn)確，精確的把握進(jìn)針的深度。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)超聲引導(dǎo)下腫塊定位準(zhǔn)確，可以對(duì)多個(gè)部位、多個(gè)方向、反復(fù)性的多次進(jìn)行穿吸，取材的速度較快，活檢更加充分和準(zhǔn)確，對(duì)于一些體積較小，位置相對(duì)深在的腫物具有較高的優(yōu)越性，獲得更高的陽(yáng)性篩查率[19-20]。細(xì)針可以對(duì)存活的、新鮮的細(xì)胞進(jìn)行吸取，然后馬上涂片，對(duì)結(jié)果進(jìn)行觀(guān)察，就算是有少量的細(xì)胞、高分化腺癌細(xì)胞亦可以觀(guān)察到，為制定下一步治療或行手術(shù)提供依據(jù)，在不具備術(shù)中快速冰凍切片的條件下，細(xì)胞學(xué)可代替術(shù)中快速病理診斷，若二者能夠協(xié)同使用，則可提高腫瘤的診斷率，減少誤診率，并能對(duì)腫瘤的病理分級(jí)、分類(lèi)和組織來(lái)源起到互補(bǔ)作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫物細(xì)針穿刺能準(zhǔn)確定位甲狀腺腫物，取得甲狀腺腫物細(xì)胞送病理檢查，并快速獲得病理結(jié)果。超聲甲狀腺腫物細(xì)針穿刺活檢術(shù)采用八光穿刺活檢針，操作方便，安全，微創(chuàng)，準(zhǔn)確率高，獲得標(biāo)本率高?；颊呷菀捉邮?，而且可以減少不必要的甲狀腺手術(shù)，其診斷的準(zhǔn)確性與術(shù)中快速冰凍切片組織學(xué)檢查無(wú)明顯差異，兩種檢查方式可以對(duì)診斷結(jié)果相互印證，相互補(bǔ)充，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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