邵志堅(jiān) 徐驊 陳曉江 司徒瑞儒

壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU）又名壓瘡、褥瘡，是身體局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，使局部組織失去正常機(jī)能而致變性、潰爛和壞死，繼而引起細(xì)菌感染的疾病。患者常有心、腦血管意外、骨折等基礎(chǔ)疾病，尤其是Ⅲ、Ⅳ期PU的愈合往往是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過(guò)程，因而需要尋找創(chuàng)新、有效的治療方法。筆者選取2015年1月-2017年12月對(duì)本院住院的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者采用封閉式負(fù)壓吸引（VSD）聯(lián)合中藥和堿性成纖維因子（b-FGF）灌洗方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月本院住院患者中帶入或新發(fā)壓瘡患者，按美國(guó)壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）的標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲ和Ⅳ期的患者共57例（創(chuàng)面共69個(gè)）。按照不同治療方法將創(chuàng)面其分為對(duì)照組25個(gè)（21例）、VSD組17個(gè)（15例）、聯(lián)合組27個(gè)（21例）。均告知患者治療方案并征得患者或家屬同意。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 材料 負(fù)壓吸引機(jī)：浙江華康供氧設(shè)備有限公司；負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料：武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司。b-FGF外用溶液：珠海億勝生物制藥有限公司。CD34單克隆抗體：美國(guó)SANTA CRUZ公司；顯色試劑盒：武漢博士德生物工程有限公司。中藥灌洗液配制：辯證選用祛腐解毒、活血化瘀、收斂生肌的藥物：黃柏 30 g、沒(méi)藥 20 g、金銀花 40 g、牡丹皮 35 g、玄參 40 g、川芎 10 g、白術(shù) 30 g、白芷20 g、升麻 10 g、甘草 10 g、當(dāng)歸 20 g、黃芪 30 g、皂角刺30 g等加減，煎藥機(jī)煎成100 mL，過(guò)濾密封儲(chǔ)存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 創(chuàng)面處理 （1）由外科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面作充分清創(chuàng)、止血、消毒，徹底清除壞死及失活組織，患者的基礎(chǔ)護(hù)理均按照壓瘡的常規(guī)護(hù)理，并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)積極處理導(dǎo)致壓瘡的原發(fā)疾病。（2）測(cè)量創(chuàng)面面積：創(chuàng)面清創(chuàng)成近橢圓形狀，測(cè)量其長(zhǎng)軸和短軸。（3）CD34標(biāo)記檢測(cè)創(chuàng)面微血管計(jì)數(shù)（MVD），創(chuàng)面邊緣取綠豆大小結(jié)締組織，作石蠟包埋病理切片，按免疫組化試劑盒說(shuō)明操作，凡呈棕色單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞群者均作為1個(gè)血管計(jì)數(shù)，每張染色切片選擇3個(gè)血管最多的視野（×200）進(jìn)行血管計(jì)數(shù)，取其平均值。

1.2.3 治療及護(hù)理方法 （1）對(duì)照組：采用常規(guī)創(chuàng)面護(hù)理，每天以生理鹽水、碘伏或乳酸依沙丫啶等清洗、消毒創(chuàng)面后覆蓋紗塊。（2）VSD組：采用VSD，將VSD敷料完全覆蓋創(chuàng)面，有潛行創(chuàng)面則需將敷料填塞創(chuàng)面，不留死腔。連接帶沖洗腔道的引流管，出口立即接通負(fù)壓吸引器，吸走過(guò)多滲出液，粘貼專用貼膜，覆蓋周圍健康皮膚2 cm以上。負(fù)壓值維持在 300 mm Hg左右，每工作 30 min暫停5 min。定期巡視證保貼膜密封及證負(fù)壓引流通暢。（3）聯(lián)合組：采用VSD、中藥、b-FGF灌洗聯(lián)合應(yīng)用，在VSD組基礎(chǔ)上加用配制好的中藥藥液50 mL/d、b-FGF 溶液 20 mL（按 600 IU/cm2添加 b-FGF），從側(cè)管注入后暫停負(fù)壓20 min以灌洗創(chuàng)面，后恢復(fù)負(fù)壓吸去灌洗液，早晚各1次。各組治療觀察共7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組治療前和治療后第8天的創(chuàng)面面積及肉芽組織的MVD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較用單因素方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較 對(duì)照組男5例，女16例；平均年齡79.19歲；創(chuàng)面部位：臀部4個(gè)，足部2個(gè)，髖部7個(gè)，骶部10個(gè)，小腿2個(gè)；Ⅲ期創(chuàng)面14個(gè)，Ⅳ期創(chuàng)面11個(gè)。VSD組男6例，女9例；平均年齡80.27歲；創(chuàng)面部位：臀部3個(gè)，足部3個(gè)，右前臂1個(gè)，骶部10個(gè)；Ⅲ期創(chuàng)面6個(gè)，Ⅳ期創(chuàng)面11個(gè)。聯(lián)合組男7例，女14例；平均年齡80.19歲；創(chuàng)面部位：臀部1個(gè)，足部3個(gè)，髖部4個(gè)，骶部15個(gè)，小腿1個(gè)，背部1個(gè)，肩部1個(gè)，踝部1個(gè)；Ⅲ期創(chuàng)面6個(gè)，Ⅳ期創(chuàng)面21個(gè)。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各組治療前后壓瘡面積比較 治療前，三組創(chuàng)面面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.497，P=0.611）；治療后第8天，聯(lián)合組壓瘡面積的縮小差值均優(yōu)于對(duì)照組和VSD組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.895，P＜0.001），見(jiàn)表 1。

表1 各組治療前后壓瘡面積比較[cm2，（±s）]

表1 各組治療前后壓瘡面積比較[cm2，（±s）]

組別 治療前 治療后 面積縮小差值對(duì)照組（n=25） 38.26±17.50 33.24±15.87 5.02±2.49 VSD組（n=17） 33.00±23.88 27.29±20.04 5.71±4.26聯(lián)合組（n=27） 40.86±30.86 28.79±23.68 12.07±7.80

2.3 各組治療前后壓瘡創(chuàng)面MVD比較 治療前，三組壓瘡創(chuàng)面MVD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.061，P=0.352）；治療后第8天，聯(lián)合組MVD增加差值優(yōu)于VSD組及對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=158.57，P＜0.001），見(jiàn)表 2。

表2 各組治療前后壓瘡創(chuàng)面MVD比較[個(gè)，（±s）]

表2 各組治療前后壓瘡創(chuàng)面MVD比較[個(gè)，（±s）]

組別 治療前 治療后 MVD增加差值對(duì)照組（n=25） 31.45±2.98 33.40±3.16 1.95±1.10 VSD 組（n=17） 31.51±2.78 35.37±3.12 3.86±1.13聯(lián)合組（n=27） 30.42±2.99 37.91±2.89 7.49±1.12

3 討論

壓瘡仍然是衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)所面臨的共同難題[1]。國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)資料顯示，無(wú)論是在醫(yī)院還是社區(qū)壓瘡的患病率及發(fā)病率均較高。加拿大的調(diào)查顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓瘡的總患病率為26%[2]。歐洲中德國(guó)整體壓瘡的患病率為11.1%，監(jiān)護(hù)病房的壓瘡的患病率則高達(dá)49%；荷蘭綜合性醫(yī)院壓瘡的患病率為9.6%～11.8%[3]。在美國(guó)的醫(yī)療政策機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，壓瘡的發(fā)生率為2.7%～29.5%[4]。徐玲等[5]對(duì)我國(guó)12所醫(yī)院進(jìn)行了壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率的多中心聯(lián)合調(diào)研，結(jié)果顯示39 952例住院患者的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0.63%，現(xiàn)患率為1.58%。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，Ⅳ期壓瘡的高額花費(fèi)為129 248美元，國(guó)內(nèi)有流行病調(diào)查結(jié)果顯示，慢性創(chuàng)面平均花費(fèi)為1 978.1美元[7]。壓瘡的防治已成為社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)，給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的身體、精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前較公認(rèn)壓瘡形成相關(guān)因素有：低蛋白血癥、力學(xué)因素包括垂直壓力、摩擦力、剪切力、理化因素潮濕、溫度皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液及各種滲出引流液刺激而變得潮濕，因被軟化抵抗力下降，消弱了皮膚的屏障作用，增加壓瘡發(fā)生率[8]。目前，壓瘡的分子生物學(xué)研究也逐漸開(kāi)展，當(dāng)中的生長(zhǎng)因子作用最受關(guān)注。生長(zhǎng)因子是一類通過(guò)與特異的、高親和的細(xì)胞膜受體結(jié)合，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)與其他細(xì)胞功能等多效應(yīng)的多肽類物質(zhì)。在細(xì)胞的分裂、分化、蛋白表達(dá)、酶的產(chǎn)生中起著重要作用。其中的b-FGF可加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞的形成，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。研究表明，慢性潰瘍創(chuàng)面b-FGF的表達(dá)，均低于急性創(chuàng)面組[9]。目前b-FGF等生長(zhǎng)因子制劑已廣泛應(yīng)用于壓瘡治療[10-11]。國(guó)際上權(quán)威的壓瘡分期主要是依據(jù)NPUAP的標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ期，其中最嚴(yán)重的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡存在全層皮膚組織缺損，伴有皮下甚至肌腱或肌肉外露，成為嚴(yán)重傷害患者的五大常見(jiàn)因素之一[12]。

壓瘡的主要護(hù)理措施包括減輕局部壓力、傷口清洗清創(chuàng)、傷口敷料的選擇及高頻電療、紅外線照射、高壓氧治療、VSD等新輔助方法，其中VSD是在密閉創(chuàng)面狀態(tài)下以醫(yī)用海綿作為引流管與創(chuàng)面的中介，通過(guò)負(fù)壓源連接引流管以達(dá)到對(duì)創(chuàng)面的徹底、有效的引流。目前有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，VSD能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)細(xì)菌清除、減少炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)組織細(xì)胞增殖[13-14]，使創(chuàng)面毛細(xì)血管管徑增大，流速加快[15]，能顯著提高創(chuàng)面毛細(xì)血管數(shù)目，降低創(chuàng)面血管的通透性，減輕面水腫等[16-17]，并能提高創(chuàng)面組織氧分壓和膠原組織表達(dá)[18]，上調(diào)b-FGF的表達(dá)[19-20]。張誠(chéng)等[21]用VSD聯(lián)合b-FGF治療Ⅲ期壓瘡取得一定療效。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，壓瘡為氣血虛弱，血脈不能濡養(yǎng)肌肉，適逢濕熱之氣壅滯經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通則氣血瘀滯，皮肉腐蝕而生瘡瘍，其病理機(jī)制為氣血虧虛、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻、肌膚失養(yǎng)，治以行氣活血、散瘀通絡(luò)、祛濕解毒、祛腐生肌等。在其治療過(guò)程中，除了加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)、翻身、保持皮膚清潔干燥外，中藥的局部治療對(duì)縮短療程、減輕患者痛苦顯得尤為重要[22]。目前常規(guī)的中藥局部治療包括：?jiǎn)挝吨兴帯⒅谐伤?、中藥?fù)方油膏外敷、熏洗[23]。研究證明，中藥對(duì)綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等致病菌有不同程度的抗菌作用，并可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，還可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)[24]。前期治療可選用清熱、祛腐、脫毒藥物，后期選用活血化瘀、收斂生肌。陸金英等[25]報(bào)道VSD聯(lián)合中藥灌洗治療壓瘡能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果顯示，治療后第8天，聯(lián)合組壓瘡面積的縮小差值、MVD增加差值均優(yōu)于對(duì)照組和VSD組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果證實(shí)VSD、中藥、b-FGF灌洗聯(lián)合應(yīng)用有較好的協(xié)同作用，可減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)抗感染能力、提高創(chuàng)面毛細(xì)血管數(shù)目，組織的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧供應(yīng)以及代謝產(chǎn)物的排泄能力增強(qiáng)，誘導(dǎo)組織細(xì)胞增殖，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，VSD、中藥、b-FGF灌洗聯(lián)合應(yīng)用能增加壓瘡肉芽組織中毛細(xì)血管密度，促進(jìn)肉芽組織快速生長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合加快。

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