黃理進 張嬋娟 陳海林 利鴻勝 呂華亮

近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平及人均生活質(zhì)量的不斷提高，人們對圍手術(shù)期的舒適度要求也顯著提升。胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、疼痛較輕等優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床當中[1]。快速康復胸科麻醉技術(shù)是將傳統(tǒng)雙腔氣管插管單肺通氣更改為在喉罩下實施全麻復合完善的區(qū)域阻滯，利用人工大氣壓及患者的自主呼吸自動塌肺，從而達到麻醉效果，具有并發(fā)癥少、麻醉時間短、效果較優(yōu)的更為理想的麻醉方法[2-3]。該麻醉技術(shù)的應用符合社會發(fā)展趨勢，具有一定的應用前景。在本研究中，對經(jīng)本院收治擬行胸腔鏡手術(shù)的患者分別實施兩組不同麻醉方案，旨在探討兩者的優(yōu)點及不足，現(xiàn)將所得結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年2月-2017年12月經(jīng)本院收治擬實施胸腔鏡手術(shù)的患者84例。納入標準：經(jīng)臨床確診，均無呼吸睡眠綜合征、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等呼吸系統(tǒng)疾病病史；均無風濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病病史；均為非復雜性肺大皰，無活動性感染性疾病臨床征象，影像學上患側(cè)胸未見胸膜粘連。排除標準：惡性腫瘤、手術(shù)時間超過8 h、伴有口腔疾病者。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各42例。所有患者均已簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組在雙腔氣管插管全麻單肺通氣下行胸腔鏡手術(shù)：常規(guī)術(shù)中監(jiān)測。麻醉誘導：右旋美托咪定（江蘇恩華有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110085）0.5 μg/kg靜脈泵入（約 15 min 泵完），繼續(xù)泵入異丙酚（江蘇恩華有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123137）3.0～3.5 μg/mL及瑞芬太尼（宜昌人福業(yè)有限公司，國藥準字 H20030199）4～6 ng/mL、順阿曲庫銨（江蘇圣迪藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060868）0.2 mg/kg，插管后連接呼吸機并將潮氣量設置為 7～10 mL/kg，吸呼比為 1∶2，呼吸頻率為15次/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持 28～35 mm Hg， 吸氧濃度為 50%，手術(shù)開始后行單肺通氣。麻醉支持：持續(xù)泵入右旋美托咪 定 0.4～0.8 μg/（kg·h）， 異 丙 酚 1.5～3.0 μg/mL及瑞芬太尼2.0～4.5 ng/mL。切皮及關胸前各追加5 mg地佐辛（揚子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20080329），術(shù)中依據(jù)術(shù)者要求追加0.1 mg/kg順阿曲庫銨，術(shù)后由麻醉師決定拔管時間。

觀察組則在保留自主呼吸喉罩靜脈麻醉+完善的區(qū)域阻滯（皮膚局麻/肋間神經(jīng)阻滯/肺表面噴灑麻藥/迷走神經(jīng)阻滯）下行胸腔鏡手術(shù)：麻醉實施前，應準備好氣管插管儀器，包括氣管插管設備、支氣管堵塞器、纖維支氣管鏡等，防止臨時更換麻醉方式。所有患者均常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率、脈搏、血氧、血壓、心電圖、PETCO2、體溫等。麻醉誘導：右旋美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵入（約15 min泵完），繼續(xù)泵入異丙酚2.5 μg/mL及瑞芬太尼3 ng/mL，喉罩插入后改為手控呼吸培養(yǎng)患者自主呼吸。麻醉支持：持續(xù)泵入右旋美托咪定 0.4～0.8 μg/（kg·h），異丙酚 1.0～2.5 μg/mL 及瑞芬太尼 2～3 ng/mL，手術(shù)切皮前加用地佐辛5 mg。術(shù)中注意保持患者血氧飽和度維持在90%以上。皮膚局麻使用1%利多卡因3～5 mL，肺表面噴灑使用 2% 利多卡因 10～15 mL。術(shù)中根據(jù)預估手術(shù)時間及患者狀態(tài)實施迷走神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯，同時使患者肺逐漸萎陷，造成醫(yī)源性氣胸，必要時可使用相關器械輔助擠壓肺葉。關閉胸腔下再次追加5 mg地佐辛，并停止泵藥。術(shù)后患者呼喚睜眼記為清醒時間，在復蘇室由麻醉醫(yī)師拔出喉罩，待各項生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)中、術(shù)后各項指標變化情況。術(shù)中指標包括手術(shù)視野暴露評分、麻醉效果評分及手術(shù)、麻醉時間；術(shù)后指標包括開始進食時間、開始下地活動時間、術(shù)后住院時間。（1）手術(shù)視野暴露評分：1分為非常滿意；2分為術(shù)野暴露比較清晰，但肺塌陷一般；3分為肺塌陷不滿意，術(shù)野暴露較差，需中斷手術(shù)；4分為術(shù)野暴露較差，無法完成手術(shù)[4]。（2）麻醉效果評分：1分為麻醉效果好、安靜、無痛，患者血流動力學保持相對穩(wěn)定，為手術(shù)提供了良好條件；2分為麻醉效果欠佳、肌松一般，患者有輕度疼痛表現(xiàn)，需應用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學出現(xiàn)非病情所致的波動；3分為麻醉不完善，患者肌松較差且疼痛明顯，伴有呻吟躁動，用藥后雖有改善但仍不夠理想；4分為需立即更改其他麻醉方式，方能繼續(xù)實施手術(shù)[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 所有患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡16～65歲，平均（42.13±1.58）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤25 kg/m2；病種分布如下：單側(cè)肺大皰58例、雙側(cè)肺大皰2例、肺大皰+手汗癥2例、手汗癥13例、胸壁腫物切除術(shù)1例、肺楔形切除術(shù)2例、肺葉切除術(shù)（良性）2例、肺癌根治術(shù)2例、胸腺瘤2例。對照組男27例、女15例，觀察組男29例、女13例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中評價指標對比 觀察組手術(shù)視野暴露評分、麻醉效果評分、手術(shù)及麻醉時間均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中評價指標對比（±s）

表1 兩組術(shù)中評價指標對比（±s）

對照組（n=42） 2.82±0.41 2.04±0.15 5.31±0.25觀察組（n=42） 1.53±0.39 1.22±0.28 3.19±0.44 t值 14.77 16.73 15.96 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后評價指標對比 觀察組術(shù)后開始進食、開始下地活動、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后評價指標對比（±s）

表2 兩組術(shù)后評價指標對比（±s）

術(shù)后住院時間（d）對照組（n=42） 3.81±1.05 48.33±8.47 9.16±1.63觀察組（n=42） 2.27±0.51 4.86±0.44 5.24±0.74 t值 8.55 32.22 14.19 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 術(shù)后開始進食時間（d）開始下地活動時間（h）

3 討論

通常情況下，胸腔鏡操作是在雙腔氣管插管單肺通氣等人工通氣基礎上進行的，但由于雙腔氣管插管對肺部及氣道的干預較大，同時還易引發(fā)其他合并癥，如氣管狹窄、聲帶麻痹、支氣管炎、氣管食管瘺、哮喘發(fā)作、肺炎等，兩者配合實施手術(shù)具有一定的風險，不但嚴重影響了患者的術(shù)后恢復，增加其痛苦，同時也延長了術(shù)后恢復時間，不利于患者的治療[6-7]。針對以上問題，臨床研究學者大量分析手術(shù)案例，結(jié)合國內(nèi)外相關文獻、臨床實踐結(jié)果等，針對胸腔鏡技術(shù)的麻醉觀念提出了新的建議。研究學者認為，對于某些微創(chuàng)、用時較短的胸腔鏡手術(shù)，實施支氣管內(nèi)插管全身麻醉過于煩瑣與復雜，取而代之的應采用快捷有效的新型麻醉技術(shù)[8]。

“快速康復”胸科麻醉技術(shù)是指通過較為完善的區(qū)域阻滯，在全憑靜脈麻醉、充分維持患者自主呼吸的情況下完成整臺手術(shù)，既能避免神經(jīng)肌肉阻滯藥對機體帶來的負面影響，克服氣管插管對位不良、開臺時間長等缺點，減低傳統(tǒng)人工氣道造成的損傷，又能減少氣道分泌物，縮短麻醉時間，降低全麻并發(fā)癥的發(fā)生，對提高患者術(shù)后舒適度、促進預后具有積極的影響價值[9-10]。除此之外，從經(jīng)濟指標而言，患者后續(xù)并發(fā)癥的減少及住院時間的縮短，既能減少經(jīng)濟消耗，又能提高病床整體周轉(zhuǎn)率，無論對患者本人或是醫(yī)院自身均能起到有利影響[11]。由本研究結(jié)果可知，觀察組手術(shù)視野暴露評分、麻醉效果評分、手術(shù)及麻醉時間、開始進食時間、開始下地活動時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此說明在喉罩下完成麻醉的快速康復胸科麻醉技術(shù)臨床實際應用效果顯著，可充分滿足手術(shù)醫(yī)師對術(shù)野暴露的需求，提高手術(shù)配合，縮短手術(shù)整體用時，而且這種非插管性麻醉操作可有效減少患者術(shù)后不適，促進快速復蘇，提高預后，促進患者早進食、早康復[12]。實施該項麻醉技術(shù)，術(shù)中患者無須留置導尿，既能在較大程度上減輕患者的痛苦，又能減少患者的精神及經(jīng)濟負擔，使治療效果及住院費用均能控制在預期水平[13]。隨著快速康復胸科麻醉技術(shù)的逐漸應用，從最初的小手術(shù)，如氣胸、胸腔積液、肺楔形切除術(shù)等到如今的肺葉切除術(shù)、嚴重肺氣腫患者的肺減容術(shù)等困難手術(shù)，該麻醉技術(shù)手段已逐漸成為人們可接受的、侵入性最小的、更為安全可靠的治療策略[14]?？焖倏祻托乜坡樽砑夹g(shù)在國際上認可度較高，對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率的提高均起到了較高的推動作用，使得麻醉技術(shù)逐漸進入到了微創(chuàng)的新紀元?？焖倏祻托乜坡樽砑夹g(shù)雖在臨床上具有較佳的應用效果，但仍存在一定問題，如該項技術(shù)對操作者要求極高，要求麻醉醫(yī)師必須具備術(shù)中改變麻醉方法的應急能力，需熟悉胸腔內(nèi)血管及神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、胸科麻醉的生理病理改變，了解縱隔擺動及單肺通氣對循環(huán)及呼吸的影響，能夠熟練進行全憑靜脈麻醉及插喉罩等技術(shù)[15]。同時，在手術(shù)過程當中，麻醉醫(yī)師需密切觀察患者各項指標變化，在維持其氧供的前提下有效控制患者的呼吸頻率及幅度，致力于為手術(shù)醫(yī)師提供最佳的操作環(huán)境[16]。

綜上所述，快速康復胸科麻醉技術(shù)可有效縮短胸腔鏡手術(shù)時長，促進預后，臨床應用效果較優(yōu)。

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