李土坤

慢性鼻 - 鼻竇炎（chronic rhinosinusitis with nasal polyps）是耳鼻喉科常見的疾病，任何年齡段人群發(fā)病率均較高[1-2]。近年來隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展，霧霾和沙塵的天氣增多，慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率逐年上升，目前臨床上慢性鼻-鼻竇炎治療首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)，臨床證實鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后患者的生活質(zhì)量顯著提高，心理狀態(tài)顯著改善[3]。低溫等離子射頻消融術(shù)（Low temperature plasma radiofrequency ablation，RFTVR）是一種微創(chuàng)、高效、簡便治療慢性鼻-鼻竇炎的創(chuàng)新技術(shù)，可改善患者的鼻通氣，不破壞患者鼻腔黏膜形態(tài)和功能[4-5]。本文旨在探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合RFTVR治療慢性鼻-鼻竇炎效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年5月本院收治的慢性鼻-鼻竇炎患者98例為研究對象，患者均經(jīng)檢查確診。（1）納入標準：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）》診斷標準[6]；②存在雙側(cè)病變患者；③經(jīng)保守方法治療超過半年未見明顯療效患者；④無鼻部過敏、出血、哮喘史；⑤3個月內(nèi)未出現(xiàn)急慢性感染，未使用抗血小板藥物；⑥沒有進行過鼻部手術(shù)患者。（2）排除標準：①嚴重心腦血管疾病、精神障礙、血液免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；②具有萎縮性鼻炎或鼻腔真菌病患者；③合并有鼻中隔偏曲和血管運動性鼻炎患者；④失訪患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各49例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。設備：德國STORZ公司提供的鼻內(nèi)鏡成像及手術(shù)系統(tǒng)；術(shù)前7 d開始每日給予患者醋酸潑尼松片（商品名：潑尼松，生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H33021207，規(guī)格：5 mg×100 s）晨起空腹口服30 mg/次，1次/d；患者入室后給予靜脈麻醉，取仰臥位，將患者鼻部的息肉等異物切除，將鉤突切除后再將病灶所在的竇口慢慢打開，評價患者的病情后逐層將病變的鼻竇開放，功能性的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)采用Messerkinger術(shù)式[7]。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用RFTVR治療。設備：美國杰西公司提供的低溫等離子治療儀；首先處理患者下、中鼻甲畸形問題，通過鼻內(nèi)鏡確定雙側(cè)下鼻甲的下、中、上三點并進行消融，切除病變的鼻息肉，等離子電刀頭止血，并將其余肥厚的中鼻甲組織處理，最后采用雙側(cè)下鼻甲的骨折外移術(shù)，最后用凡士林紗布、膨脹的止血海綿進行術(shù)后填塞、止血[8]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標（手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鼻腔滲血量）。（2）采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試（Sino-Nasal Outcome Test-20，SNOT-20） 中 文版量表對患者手術(shù)前后的主觀癥狀進行評價，量表共分為20個條目，每個條目按照無任何困擾、輕度困擾、中度困擾、重度困擾分別計0～3分，分數(shù)越低，患者主觀癥狀感受越好。采用Lund-Kennedy量表對患者術(shù)后的感受和狀況進行評價，主要分為濃涕、黏膜水腫和鼻竇區(qū)按壓痛3個項目，每個項目計0～4分，雙側(cè)鼻腔均根據(jù)以上項目做評分，總計24分，分數(shù)越低，患者術(shù)后的感受和狀況越好。（3）術(shù)后1個月、1年分別對患者進行臨床療效評價。參照Patel等[9]研究標準制訂臨床療效評價標準，治愈：患者治療后鼻塞的癥狀完全消失，且鼻腔通暢，下鼻甲減小，竇口開放良好，未出現(xiàn)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：患者治療后鼻塞的癥狀有所改善，鼻腔通氣一般，下鼻甲減小，有少量的膿性分泌物；無效：患者治療后鼻塞的癥狀無改善，鼻腔通氣障礙，下鼻甲未減小，仍舊存在大量的膿性分泌物?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。（4）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男29例，女20例；年齡18～54歲，平均（36.85±5.01）歲；病程1～10年，平均（4.56±2.11）年；?？跇藴史中停孩裥?9例，Ⅱ型25例，Ⅲ型5例。對照組男26例，女23例；年齡19～57歲，平均（37.24±4.22）歲；病程1～10年，平均（4.89±2.16）年；?？跇藴史中停孩裥?6例，Ⅱ型28例，Ⅲ型5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鼻腔滲血量等指標均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2.3 兩組術(shù)后1個月、1年臨床療效比較 術(shù)后1個月、1年，觀察組總有效率為97.96%、95.92%，均高于對照組的81.63%、77.55%，比較差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.127、7.184，P=0.016、0.007），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后SNOT-20評分及術(shù)后Lund-Kennedy評分比較 術(shù)前，兩組SNOT-20評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組SNOT-20評分均低于術(shù)前，且術(shù)后后觀察組SNOT-20、Lund-Kennedy評分均顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后鼻腔滲血量（mL） 住院時間（d）觀察組（n=49） 52.23±2.46 80.41±3.39 21.42±1.59 6.59±0.84對照組（n=49） 84.01±2.14 99.12±4.01 30.08±1.42 8.43±0.65 t值 -68.228 -24.862 -28.436 -12.127 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)后1個月、1年臨床療效比較 例（%）

表3 兩組手術(shù)前后SNOT-20評分及術(shù)后Lund-Kennedy評分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后SNOT-20評分及術(shù)后Lund-Kennedy評分比較[分，（±s）]

術(shù)后Lund-Kennedy評分術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組（n=49） 21.11±2.47 6.29±1.24 37.535 0.000 1.09±0.32對照組（n=49） 21.08±2.35 11.36±1.16 25.962 0.000 1.81±0.28 t值 0.062 -20.901 -11.853 P值 0.951 0.000 0.000組別 SNOT-20評分

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，顯著低于對照組的18.37%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是一種慢性炎癥，通常是因為患者鼻竇炎治療不及時導致鼻竇黏膜發(fā)生炎癥，近年來隨著工業(yè)化程度的不斷加劇，空氣質(zhì)量下降，其發(fā)病率逐年上升，慢性鼻-鼻竇炎雖然對身體健康不會造成嚴重的影響，但是仍舊會嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10]。患者出現(xiàn)鼻塞、頭痛、流涕等癥狀，部分患者伴有頭痛的臨床癥狀，其發(fā)病與空氣污染程度、過敏反應性炎癥、微生物感染等多種因素密切相關(guān)，但是感染是最主要的因素，長期的炎癥刺激使鼻黏膜發(fā)生水腫，鼻甲肥大增生，鼻腔鼻竇出現(xiàn)引流障礙，炎癥不斷遷徙不愈[11]。鼻塞是大多數(shù)慢性鼻-鼻竇炎的主要癥狀，因此對于慢性鼻-鼻竇炎患者選擇合理的手術(shù)時間和恰當?shù)氖中g(shù)方式是治療的關(guān)鍵，不但有效緩解其鼻塞的癥狀，鼻腔的通氣功能顯著提高，而且促進鼻腔、鼻黏膜、纖毛的輸送功能的提高[12]。下鼻甲黏膜切除術(shù)、下鼻甲成形術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)操作復雜，手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量多，對患者的創(chuàng)傷大，鼻黏膜的功能受到損傷，手術(shù)過程中治療的程度難以把握，僅僅對于肥厚性鼻炎的患者治療效果好[13]。

目前臨床上治療慢性鼻-鼻竇炎的常用方法是鼻內(nèi)鏡手術(shù)[14]。伴有嚴重下鼻甲肥厚等癥狀的患者，若處理不及時，患者的鼻腔通氣障礙難以控制，不能有效緩解期通氣狀況，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)后再聯(lián)合使用下鼻甲骨折移除術(shù)，患者的通氣障礙得到緩解，但是臨床實踐應用顯示該方法會導致患者出血增多，術(shù)后并發(fā)感染的風險的可能性大，因此在治療慢性鼻-鼻竇炎患者時既要在盡可能保護下鼻甲功能的情況下，縮小其體積，而且不能對患者的通氣功能造成影響[15-16]。RFTVR是一種微創(chuàng)、高效、簡便的治療慢性鼻-鼻竇炎的創(chuàng)新技術(shù)，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鼻腔滲血量等指標均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組SNOT-20評分均低于術(shù)前，且術(shù)后觀察組SNOT-20、Lund-Kennedy評分均顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月、1年，觀察組總有效率為97.96%、95.92%，均高于對照組的81.63%、77.55%，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，顯著低于對照組的18.37%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合RFTVR治療慢性鼻-鼻竇炎可顯著提高臨床療效，縮短手術(shù)時間，改善出血情況，且并發(fā)癥少，有效促進其鼻腔功能的恢復。分析原因：RFTVR在較低溫的環(huán)境下借助等離子的射頻能量，促使靶定組織的蛋白質(zhì)分子鍵打開，局部組織蛋白質(zhì)出現(xiàn)變性、凝固、碳化、壞死，局部吸收，并將壞死的靶定組織排出，同時修復瘢痕產(chǎn)生的收縮力能夠有效止血，術(shù)中有低溫熱效應也有促進局部止血的作用，治療過程是在低溫的環(huán)境下進行膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)的皺縮性、活力性等理化性質(zhì)得以保證，達到局部組織定點止血、消融的目的，且熱滲透的減少對患者的鼻黏膜具有保護作用[17]。研究發(fā)現(xiàn)，RFTVR無論是術(shù)后近期、遠期均能夠保護其下鼻甲黏膜的完整性，改善鼻腔和鼻竇的生理功能，因此RFTVR治療慢性鼻-鼻竇炎已經(jīng)在臨床上得到廣泛應用，尤其是伴有下鼻甲肥大導致的鼻塞等效果治療最佳[18-20]。

綜上所述，RFTVR具有微創(chuàng)、安全、可重復性等優(yōu)點，與鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合治療慢性鼻-鼻竇炎，在充分發(fā)揮鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療特點的同時，RFTVR對其又是一個補充，可顯著提高臨床療效，減小對患者的創(chuàng)傷，促進患者的康復。

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