劉小儒 廉哲勛 楊珂 李夢婉

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是危害健康的重要疾病，大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明，以低密度脂蛋白膽固 醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 升高為主的高膽固醇血癥是致動脈粥樣硬化（AS）的關(guān)鍵危險因素。國內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)將LDL-C作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)及調(diào)脂治療的首要靶點(diǎn)[1-2]。非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）是指除HDL-C以外所有膽固醇的總和，近年來在血脂異常防治領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用價值日益受到關(guān)注，國際指南認(rèn)為non-HDL-C是更理想的風(fēng)險指標(biāo)[3]，且應(yīng)作為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)[4]。我國指南推薦LDL-C＜3.4 mmol/L為ASCVD一級預(yù)防的合適水平[2]，但這部分人群發(fā)生心血管事件概率仍然很高，這提示僅關(guān)注LDL-C水平，有可能低估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險。本文旨在探討LDL-C合適水平人群中，non-HDL-C對冠心病的診斷預(yù)測價值，為這部分人群臨床診治提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月-2017年7月期間因擬診冠心病在本院住院并行CAG檢查的278例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后查空腹血生化檢驗(yàn) LDL-C 均 ＜3.4 mmol/L（130 mg/mL）；既往均未服用過影響血脂代謝藥物或停用該類藥物時間＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、心瓣膜病及嚴(yán)重心功能不全；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病及甲狀腺功能異常；（3）既往曾行冠狀動脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)者；（4）腦卒中、TIA、周圍血管病患者；（5）近3個月內(nèi)服用過影響血脂代謝的藥物。經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)，將至少一支主要血管內(nèi)徑狹窄≥50%的210例患者納入冠心病組，男166例，女44例，平均年齡（61.39±9.70）歲；血管管腔無明顯狹窄的68例納入對照組，男32例，女36例，平均年齡（59.32±8.11）歲。該研究已經(jīng)得到倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。

1.2 方法 對所有患者常規(guī)測量身高、體重、血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）并采集病史。入院后于次日清晨、空腹10 h以上行靜脈血生化檢查，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括總膽固醇（TC）、LDL-C、HDL-C、甘油三酯（TG）、apoA1、apoB、apoB/apoA1、Lp（a）、non-HDL-C由TC-HDL-C計(jì)算得出[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的一般資料、病史情況以及各血脂水平，分析冠心病的危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析釆用SPSS 19.0軟件完成，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。二分類采用Logistic回歸分析冠心病的危險因素，作non-HDL-C等血脂指標(biāo)對冠心病ROC曲線，臨界值取敏感度與特異度之和最大時，采用Pearson相關(guān)系數(shù)表示變量間相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線資料比較 冠心病組在男性構(gòu)成比、高血壓、吸煙、空腹血糖方面均明顯高于正常對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間年齡、糖尿病、BMI、尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組血脂參數(shù)比較中，冠心病組non-HDL-C、Lp（a）、apoB/apoA1水平均明顯高于對照組，而HDL-C、apoA1水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間TC、TG、LDL-C、apoB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 血脂參數(shù)間相關(guān)性分析結(jié)果 為直觀表現(xiàn)non-HDL-C與其他血脂參數(shù)之間的關(guān)系，分別對non-HDL-C與TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1、Lp（a）做散點(diǎn)圖及趨勢擬合線，并計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)。相關(guān)性結(jié)果顯示，non-HDL-C與TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1均存在線性相關(guān)性，其中與TC的線性相關(guān)性最為顯著（r=0.819，P=0.000），與 TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1的相關(guān)系數(shù)分別為0.352、0.587、0.409、0.328，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。但non-HDL-C與Lp（a）不具有相關(guān)性（r=0.035，P=0.816）。

表1 兩組間基線資料比較（x-±s）

表1（續(xù)）

2.3 冠心病危險因素Logistic回歸分析結(jié)果 多因素回歸分析中，每次僅1個血脂變量進(jìn)入模型，在調(diào)整性別與高血壓兩項(xiàng)危險因素后，non-HDL-C、Lp（a）均為冠心病發(fā)病危險因素，non-HDL-C[OR=2.188，95%CI（1.214，3.943）]在預(yù)測冠心病發(fā)病風(fēng)險上略優(yōu) 于 Lp（a）[OR=1.358，95%CI（1.006，1.023）]，其余指標(biāo)與冠心病無明顯相關(guān)性，見表2。

表2 Logistic回歸分析參數(shù)估計(jì)值及優(yōu)勢比

2.4 受試者工作特征曲線結(jié)果 non-HDL-C預(yù)測冠心病的曲線下面積（AUC=0.661）大于Lp（a）和apoB/apoA1曲線下面積（AUC=0.630，0.595），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），當(dāng)non-HDL-C臨界值為3.375 mmol/L時，診斷冠心病的靈敏度為81.1%，特異度為41.2%，提示在LDL-C水平不能很好體現(xiàn)CHD發(fā)病風(fēng)險時，non-HDL-C對CHD仍有良好而穩(wěn)定的診斷預(yù)測價值，并且其應(yīng)用價值優(yōu)于Lp（a）等血脂指標(biāo)。見表3，圖1。

表3 non-HDL-C、Lp（a）及apoB/apoA1對冠心病ROC曲線分析

圖1 non-HDL-C、Lp（a）及apoB/apoA1對冠心病ROC曲線圖

3 討論

LDL-C作為冠心病主要血脂干預(yù)指標(biāo)已在臨床診療工作中受到了足夠的重視，但在臨床上有相當(dāng)比例LDL-C處于“正?！被虻陀谄骄降娜巳喊l(fā)生心血管事件[6]，不僅如此，即使經(jīng)強(qiáng)化他汀治療LDL-C水平達(dá)標(biāo)者，仍不能消除殘余CHD風(fēng)險[7]。有研究表明這部分人群心血管風(fēng)險來源于高non-HDL-C、apoB等血脂水平[8]，這說明LDL-C在預(yù)測冠心病中存在不足，因此亟須更強(qiáng)大穩(wěn)定的血脂參數(shù)來補(bǔ)充或代替LDL-C。

本研究結(jié)果顯示在兩組血漿LDL-C濃度無顯著性差異的情況下，冠心病組non-HDL-C、Lp（a）、apoB/apoA1、HDL-C、apoA1等指標(biāo)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸顯示，non-HDL-C、Lp（a）均為冠心病發(fā)病重要危險因素，其OR值為2.188對冠心病發(fā)病風(fēng)險明顯高于Lp（a），non-HDL-C對冠心病ROC曲線下面積為0.661，同樣優(yōu)于其他血脂指標(biāo)。該結(jié)果提示臨床上non-HDL-C可能是更好的預(yù)測心血管事件的脂質(zhì)參數(shù)。原因可能是non-HDL-C作為除HDL-C以外所有脂蛋白膽固醇的總和，可用來評估血漿中致AS脂蛋白總量包括極低密度脂蛋白（VLDL）、VLDL殘粒、中間密度脂蛋白、LDL、Lp（a）、乳糜微粒，因此其濃度不僅可以涵蓋富含膽固醇脂蛋白顆粒水平，也體現(xiàn)富含甘油三酯脂蛋白（TGRLP）水平，有研究顯示TGRLP中的剩余膽固醇成分是缺血性心臟病的獨(dú)立危險因素[9]。此外，血漿中甘油三酯水平的升高可促進(jìn)LDL從大顆粒疏松LDL向小而密LDL（sLDL）轉(zhuǎn)變，臨床研究證實(shí)，sLDL比大顆粒LDL具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用，與心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[10]。證據(jù)表明，apoB可能是較LDL-C更好的冠心病風(fēng)險指標(biāo)[5]。non-HDL-C可以體現(xiàn)血漿致AS脂蛋白家族總量，因而與LDL-C相比，non-HDL-C與apoB的關(guān)系更加緊密，在CVD風(fēng)險評估上較LDL-C可能更有優(yōu)勢。本研究中Pearson相關(guān)也提示non-HDL-C與TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1均存在明顯線性相關(guān)性，可以更全面的體現(xiàn)冠心病發(fā)病風(fēng)險。Framingham等[11]研究證實(shí)無論血漿TG水平高低，non-HDL-C對ASCVD風(fēng)險評估作用均優(yōu)于LDL-C。Lp（a）已被證實(shí)是ASCVD的獨(dú)立危險因素，并且與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)[12]。Lp（a）的基本結(jié)構(gòu)與LDL相似，但含有獨(dú)特蛋白—載脂蛋白a，分子結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)使其在AS及促進(jìn)血栓形成方面發(fā)揮重要作用。Lp（a）水平主要受遺傳因素影響，且其不受性別、年齡、體重、飲食、吸煙及多數(shù)調(diào)脂藥物影響，因此作為一項(xiàng)反映遺傳背景的血脂指標(biāo)具有重要意義[13]。本研究中冠心病組與正常對照組Lp（a）水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），并且與其他血脂指標(biāo)無明顯相關(guān)性，Logistic回歸分析提示Lp（a）是冠心病的獨(dú)立危險因素，在CHD風(fēng)險評估中可發(fā)揮重要作用。apoB/apoA1體現(xiàn)了血漿中致AS與抗AS因素之間的平衡，可考慮將其作為CHD風(fēng)險評估的替代分析參數(shù)[14]。

本研究提示與LDL-C等傳統(tǒng)血脂指標(biāo)相比，non-HDL-C可穩(wěn)定體現(xiàn)冠心病發(fā)病風(fēng)險，可能是更好的冠心病診斷預(yù)測指標(biāo)。因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)危險分層來決定血脂干預(yù)程度，在關(guān)注LDL-C達(dá)標(biāo)情況的同時也應(yīng)對non-HDL-C水平引起足夠的重視，從而更好消除CVD發(fā)病風(fēng)險[15]。當(dāng)然，本研究存在樣本量不足、研究時間短等不足，可能會導(dǎo)致人群代表性不足，未來需要進(jìn)一步多中心、大樣本的研究來證實(shí)研究結(jié)果。

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