李偉堅 陳江誼 陳銳源 李志雄 馮燕瓊

小兒膽總管囊腫屬于臨床常見膽道畸形疾病，又稱為膽管擴張癥，屬于小兒常見的先天性異常。小兒先天性膽總管囊腫臨床表現(xiàn)主要為間歇性上腹痛、黃疸、腹部包塊等，患兒可同時伴有惡心嘔吐、腹瀉、體重減輕等表現(xiàn)[1]。因此，一旦患兒出現(xiàn)上述體征表現(xiàn)應首先考慮本病，對于臨床癥狀不典型者需結合實驗室檢查、CT、腹部B超、膽道造影等做進一步診斷，并立即進行手術治療。該病若未積極進行治療，極易導致患兒出現(xiàn)膽汁性肝硬化、囊

腫穿孔等嚴重并發(fā)癥，患兒多因反復感染甚至癌變導致死亡，因此，對于小兒先天性膽總管囊腫臨床確診后應及時進行手術治療[2-4]。本文探討腹腔鏡手術治療小兒膽總管囊腫的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月-2017年9月本院收治的先天性膽總管囊腫患兒32例為研究對象。納入標準：患兒經檢查符合膽總管囊腫診斷標準；伴有不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀；肝膽功能檢查結果正常；可行腹腔鏡檢查或造影。排除標準：凝血異常、血小板功能障礙者。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各16例?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，且本研究已經院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患兒實施傳統(tǒng)開腹手術，采用全身麻醉，對擴張的膽總管連同膽囊全部切除，然后將肝總管與空腸做Roux-Y吻合。手術結束后常規(guī)留置導尿管，合理應用抗生素積極預防感染，術后24 h將尿管拔除。研究組患兒行腹腔鏡手術，術前積極控制感染，給予開塞露或對患兒行清潔灌腸以排空結腸。對患兒行全身麻醉，取仰臥位，將患兒頭側抬高20°～30°，于臍環(huán)旁做一切口進入腹腔，將氣腹針放置于腹腔內部，而后建立CO2氣腹，入腹腔鏡，分別將3個5 mm套管針置入右上腹腋前線肋緣下、左上腹直肌外緣及右中腹直肌外緣。而后對肝圓韌帶進行懸吊處理，確保手術視野充分顯露，將粗絲線于劍突下肝鐮狀韌帶左側經腹壁穿入，而后貫穿近肝緣處肝圓韌帶，于肝鐮狀韌帶右側將縫線穿出腹壁，并將縫線收緊起到上提肝臟作用，使肝門部充分顯露。于腹腔鏡引導下對膽囊三角進行解剖，而后完全切除膽囊并游離膽囊頸部，對膽囊動脈進行結扎。此外，注入泛影葡胺行膽胰管造影，觀察膽胰管合流部及肝內外膽道情況，采用電刀對肝十二指腸韌帶行切開處理，而后將十二指腸向下推壓，并向上下兩側及遠端游離膽總管囊腫前后壁并切除囊腫。在腹腔鏡引導下將橫結腸向頭側牽拉，明確屈氏韌帶位置后將空腸提出腹外進行離斷，而后對遠斷端空腸進行封閉，對近斷端與遠側空腸行端側Roux-Y吻合，最后對腹腔進行反復沖洗，常規(guī)置入引流管，術畢。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患兒手術相關指標，

包括平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間、引流時間、住院時間；（2）觀察兩組患兒術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后切口感染、腸粘連、腸瘺；（3）比較兩組患兒手術前后實驗室指標變化情況，包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽紅素（TBIL）；（4）兩組患兒均隨訪3～12個月，比較兩組患兒疾病復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男3例，女13例；年齡1個月～10歲，平均（4.37±0.52）歲。對照組男4例，女12例；年齡2個月～10歲，平均（4.60±0.72）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 研究組平均手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、引流時間、住院時間均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組術后切口感染4例（25.00%），比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.571，P=0.033）。

2.4 兩組手術前后實驗室指標比較 術前，兩組ALT、AST、ALP、TBIL比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，研究組ALT、AST、ALP、TBIL均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 排氣時間（d） 引流時間（d） 住院時間（d）研究組（n=16） 124.57±6.83 125.37±12.04 3.74±1.57 3.68±0.75 7.95±0.78對照組（n=16） 153.68±9.72 204.72±23.50 6.63±2.09 7.95±0.87 12.46±2.65 t值 -9.802 -12.021 -4.422 -14.870 -6.531 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術前后實驗室指標比較（s）

表2 兩組手術前后實驗室指標比較（s）

AST U/L組別 ALT U/L ALP U/L TBIL μmol/L術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后研究組（n=16） 179.83±95.36 22.53±9.87 181.36±95.73 23.05±9.27 486.35±146.92 147.62±40.78 94.35±48.93 12.26±5.43對照組（n=16） 178.87±94.57 29.95±9.74 182.60±97.32 32.69±8.36 483.62±148.37 182.63±42.64 92.56±47.52 16.37±4.85 t值 0.029 -2.140 -0.036 -3.089 0.052 -2.373 0.105 -2.258 P值 0.977 0.041 0.971 0.004 0.959 0.024 0.917 0.031

2.5 兩組疾病復發(fā)情況比較 隨訪期間研究組無復發(fā)，對照組復發(fā)2例（12.50%），比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=2.133，P=0.484）。

3 討論

當前醫(yī)學界對于先天性膽總管囊腫的發(fā)病機制與發(fā)病原因尚有異議，近十年來隨著相關研究的不斷進展，醫(yī)學界對其病因也有更深入的了解，大多學者認為該病的發(fā)生與膽總管遠端梗阻、先天性膽胰管合流異常等因素有關[5-6]。由于該病早期臨床癥狀不典型，一般情況下，通過B超與一系列生化檢查可鑒別，必要時需結合CT、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）協(xié)助做進一步診斷。手術是先天性膽總管囊腫患兒臨床首選治療方式，傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、出血量多、術后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也較高，如腸粘連等，給患兒帶來較大痛苦，且瘢痕明顯，手術效果并不理想[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術及微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術已廣泛運用于小兒先天性膽總管囊腫臨床治療中，符合現(xiàn)代大眾審美要求及標準，憑借其創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、預后好等優(yōu)勢受到患兒家屬及臨床醫(yī)務工作者的廣泛認同，療效顯著[8-10]。

手術作為應激源的一種，可造成患兒生理、心理均出現(xiàn)不同程度的應激反應，如心率加快、血壓升高等，不僅影響手術方案的順利實施，同時也對手術效果造成不良影響，增加術后發(fā)生并發(fā)癥可能性，直接影響術后康復，延長患兒術后住院時間，增加醫(yī)療費用及經濟負擔[11-12]。由于患兒年齡較小，對手術治療的要求也更高，因此，尋求一種療效更為確切、安全性更高的手術方式就顯得尤為重要[13]。本研究結果顯示，研究組平均手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、引流時間、住院時間均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果提示腹腔鏡手術有利于減少術中出血量，促進術后肛門排氣，縮短患者術后住院時間，與當前研究結果大致相符[14]。腹腔鏡下膽總管囊腫切除術于1995年被Farello等首次提出，其優(yōu)勢主要在于手術創(chuàng)傷小、住院時間短、術后康復快等，肝管空腸Roux-en-Y吻合術是臨床小兒外科難度較高術式之一，相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術可更好地暴露手術視野，進一步明確囊腫與周圍組織關系，有利于醫(yī)生更精準地將囊腫切除[15-16]。本研究結果顯示，研究組術后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組術后切口感染4例（25.00%），比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，可能與術中暴露機會少有關。此外，腹腔鏡手術創(chuàng)口較小，不暴露過多組織，術后發(fā)生感染的風險也較低，最大限度降低術后膽漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生可能性，有利于患兒術后康復，且無明顯切口瘢痕，美觀度更高[17-19]。結果顯示，術前，兩組ALT、AST、ALP、TBIL比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，研究組ALT、AST、ALP、TBIL均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果提示腹腔鏡手術的實施有利于促進患兒各項臨床癥狀及體征的消退，改善實驗室相關指標。另外，隨訪期間研究組無復發(fā)，對照組復發(fā)2例（12.50%），比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出現(xiàn)此結果可能與樣本量小有關，但提示運用腹腔鏡手術對先天性膽總管囊腫患兒進行治療效果更為顯著，可有效防止疾病復發(fā)，遠期療效較理想。除此之外，小兒外科醫(yī)生不僅需精通腹腔鏡技術，同時也需具備豐富肝膽外科臨床經驗，大量手術經驗積累、熟練操作技術、團隊配合默契是保障手術效果的重要基礎[20]。

綜上所述，腹腔鏡手術的運用具有重要臨床意義，對降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、防止疾病復發(fā)、改善患兒預后等方面均起到積極作用，進一步提升了手術效果，是一種理想的手術方式，具備較高臨床運用價值。

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