余在偉，劉光輝，張 健，趙鈺瑋

隨著新生兒重癥監(jiān)護室的建立以及早產(chǎn)兒救治技術(shù)的逐步完善，早產(chǎn)兒特別是VLBWI存活率獲得顯著提高，但存活早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular intraventricular hemorrhage，PVH-IVH)的發(fā)生率仍然較高，其不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥嚴重影響患兒的遠期生存質(zhì)量[1]。研究[2]顯示，PVH-IVH是引起VLBWI腦癱、視覺、聽覺和認知功能障礙的主要原因。因此深入研究早產(chǎn)兒PVH-IVH的特點及臨床影響因素，對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。該研究探討筆者所在醫(yī)院近一年來收治的143例早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH的特點和臨床影響因素。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2016年1～12月在安徽省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室住院的早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒(very low birth weight infants，VLBWI)，納入標準：出生胎齡<37周，出生體質(zhì)量<1 500 g，入院時日齡不超過7 d的早產(chǎn)兒。排除標準：存在嚴重先天性畸形、遺傳代謝性疾病早產(chǎn)兒。符合條件的共143例早產(chǎn)VLBWI，其中男83例，女60例，胎齡26～36.6(30.3±2.3)周；體質(zhì)量650～1 490(1 238.8±184.2) g。

1.2研究方法

1.2.1收集資料 ① 分娩前資料：孕母年齡、妊娠期并發(fā)癥、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤問題、糖皮質(zhì)激素的使用；② 分娩時資料：性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、多胎妊娠、胎次、胎糞污染、窒息；③ 分娩后資料：有無呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、呼吸暫停、肺出血、使用肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)、機械通氣，有無先天性心臟病、貧血、低血糖、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)、敗血癥等，以上臨床并發(fā)癥皆在PVH-IVH發(fā)生之前出現(xiàn)。

1.2.2PVH-IVH診斷標準 采用超聲診斷儀(GE LOGIQɑ 200E)對所有早產(chǎn)兒于入院3 d 內(nèi)行床旁頭顱超聲檢查，探頭頻率為5～7 MHz，經(jīng)前囟做冠狀和矢狀面掃查，由專人操作。以后每1～2周1次，直至出院。PVH-IVH分級根據(jù)Papile分級法分為Ⅳ級[3]，即Ⅰ級：單側(cè)或雙側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血；Ⅱ級：室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血破人腦室；Ⅲ級：PVH-IVH伴腦室擴張；Ⅳ級：伴腦實質(zhì)出血，腦室周圍出血性梗死。

2 結(jié)果

2.1早產(chǎn)VLBWIPVH-IVH發(fā)生情況143例早產(chǎn)VLBWI中有97例發(fā)生PVH-IVH，發(fā)生率67.8%，其中Ⅰ級8例(8.2%)、Ⅱ級65例(67.0%)、Ⅲ級22例(22.7%)、Ⅳ級2例(2.1%)。

2.2早產(chǎn)VLBWIPVH-IVH組與非PVH-IVH組相關(guān)因素分析PVH-IVH組中出生胎齡低于非PVH-IVH組，胎糞污染、窒息、PS使用、機械通氣、RDS、呼吸暫停、NEC、貧血、敗血癥、低血糖等發(fā)生率高于非PVH-IVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PVH-IVH組與非PVH-IVH組相關(guān)因素單因素分析[n(%)]

2.3早產(chǎn)VLBWIPVH-IVH多因素Logistic回歸分析以PVH-IVH(有為1, 無為0)為因變量Y，單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量X，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：窒息、NEC、貧血是早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 各自變量賦值情況

2.4治療結(jié)局PVH-IVH組：治愈或好轉(zhuǎn)68例(占70.1%)，自動出院8例(占8.3%)，病重放棄20例(占20.6%)，死亡1例(占1.0%)；非PVH-IVH組：治愈或好轉(zhuǎn)37例(占80.5%)，自動出院6例(占13.0%)，病重放棄3例(占6.5%)，死亡0例(占0)。

3 討論

PVH-IVH是早產(chǎn)VLBWI最常見的并發(fā)癥之一，目前國內(nèi)外對早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH的發(fā)病率報告不一。美國兒童健康和人類發(fā)展研究所對大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，出生體質(zhì)量在400～1 500 g的早產(chǎn)兒PVH-IVH發(fā)生率為36%[4]。韓國新生兒協(xié)作網(wǎng)大樣本收集的2 386例VLBWI調(diào)查顯示，其PVH-IVH發(fā)生率高達42.2%[5]。目前我國其他多個醫(yī)療結(jié)構(gòu)對VLBWI的PVH-IVH發(fā)病率進行分析，發(fā)病率在12.6%～36.4%[6-7]。本研究顯示早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH發(fā)病率達67.8%，發(fā)病率相對較高，這可能與本院是安徽省新生兒救治中心，早產(chǎn)兒VLBWI多自醫(yī)聯(lián)體單位轉(zhuǎn)入，病情相對較重，且轉(zhuǎn)運過程容易受到各種干擾刺激影響，增加了PVH-IVH的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒由于其特殊的解剖特點，其胎齡、出生體質(zhì)量越低，顱內(nèi)血管發(fā)育越不成熟，從而極易受圍生期各種因素影響，導(dǎo)致血液動力學(xué)紊亂，引發(fā)PVH-IVH。有研究[8]表明，早產(chǎn)兒VLBWI出生窒息與PVH-IVH的發(fā)生密切相關(guān)。Ramenghi et al[9]發(fā)現(xiàn)出生有窒息的早產(chǎn)VLBWI，PVH-IVH組窒息發(fā)生率大于非PVH-IVH組(18.2%vs3.6%)，進一步分析提示窒息是早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH發(fā)生的危險因素(OR=2.300，95%CI：1.020～5.180，P=0.040)。本研究顯示，早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH組窒息發(fā)生率高于非PVH-IVH組(41.2%vs15.2%)，Logistic回歸分析顯示窒息是早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH發(fā)生的獨立危險因素(OR=3.432，95%CI：1.193～9.874，P=0.022)，與上述研究結(jié)果一致。其可能機制為窒息引發(fā)早產(chǎn)兒低氧缺血，導(dǎo)致大腦細胞能量代謝衰竭，乳酸堆積，細胞內(nèi)酸中毒和細胞膜離子泵功能受損，鈣離子內(nèi)流，氧自由基大量生產(chǎn)，損傷細胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，導(dǎo)致腦出血和缺血性損傷 ；同時VLBWI側(cè)腦室室管膜下存在著脆弱的毛細血管即胚胎生發(fā)基質(zhì)，對缺血低氧極為敏感，很容易破裂出血導(dǎo)致PVH-IVH發(fā)生[10]。因此，積極預(yù)防出生窒息的發(fā)生可能會對PVH-IVH的出現(xiàn)起到扼制作用，從而大大提高早產(chǎn)VLBWI的存活率及預(yù)后。

表3 PVH-IVH影響因素Logistic回歸分析

Korzeniewski et al[11]研究發(fā)現(xiàn)，NEC的早產(chǎn)兒發(fā)生PVH-IVH是無NEC早產(chǎn)兒的2倍。陳思 等[6]對極低和超極低出生體重兒分析顯示，PVH-IVH組NEC發(fā)生率高于非PVH-IVH組(28.9%vs11.8%)，NEC是PVH-IVH發(fā)生的獨立危險因素(OR=3.025，95%CI：1.391～6.750，P=0.005)。本研究結(jié)果也證實了NEC是PVH-IVH發(fā)生的危險因素(OR=7.073，95%CI：1.279～39.125，P=0.025)。其可能機制是NEC誘發(fā)炎癥細胞因子 IL-1β、IL-6、TNF-α等升高，炎癥因子具有細胞毒性，提高了血腦屏障的通透性，使小膠質(zhì)細胞活化，凋亡通路異常激活，影響未成熟顱內(nèi)血管的發(fā)育，促使早產(chǎn)兒發(fā)生PVH-IVH[11]；同時NEC產(chǎn)生的炎癥因子能激發(fā)全身機體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織器官缺血低氧，進而影響顱內(nèi)血管的穩(wěn)定性，造成PVH-IVH的發(fā)生。因此臨床上及時有效地控制NEC的發(fā)生及進展對預(yù)防PVH-IVH的發(fā)生具有重要意義。

本研究也顯示，PVH-IVH組貧血發(fā)生率高于非PVH-IVH組(71.7%vs45.7%)，進一步分析提示貧血是早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH發(fā)生的危險因素(OR=3.313，95%CI：1.273～8.624，P=0.014)?？赡苁秦氀獙?dǎo)致血液的氧和及攜氧作用減低，引發(fā)顱內(nèi)缺血低氧[12]，而胚胎生發(fā)基質(zhì)對缺血低氧極為敏感，易破裂出血，造成PVH-IVH的發(fā)生。目前，貧血是早產(chǎn)VLBWI PVH-IVH的危險因素具體機制報道尚少，仍需后續(xù)進一步基礎(chǔ)研究，同時需積極預(yù)防早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生，以對PVH-IVH的發(fā)生起一定的阻止作用。

此外，也有研究[5]表明早產(chǎn)兒出生胎齡、體質(zhì)量越低，發(fā)生PVH-IVH的概率越高，但本研究在單因素分析提示出生胎齡低，PVH-IVH發(fā)生率較高，多因素分析并未顯示為獨立影響因素，提示可能與樣本構(gòu)成有關(guān)，仍需增加樣本進一步分析。研究[13-14]顯示，機械通氣能增加PVH-IVH的發(fā)生率，是PVH-IVH發(fā)生的獨立危險因素，但本研究多因素分析顯示機械通氣非PVH-IVH發(fā)生的獨立危險因素，可能與僅分析是否使用機械通氣對PVH-IVH影響，未考慮機械通氣持續(xù)時間以及通氣模式等因素有關(guān)。同樣有研究[15]顯示，母親產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用是PVH-IVH發(fā)生的保護性因素，而RDS[14]、先天性心臟病、敗血癥、低血糖是其危險因素，但本研究結(jié)果未能驗證此類觀點。

綜上所述，早產(chǎn)兒PVH-IVH的發(fā)生與窒息、NEC、貧血密切相關(guān)。因此，在積極減少圍生期高危因素的同時，應(yīng)及早對早產(chǎn)兒PVH-IVH及時有效的診斷和治療，以期最大程度改善早產(chǎn)兒PVH-IVH的預(yù)后。

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