潘劍飛，張 泓，戴成才

腹腔感染是指病原菌侵入腹腔而引起的感染性疾病，其嚴(yán)重程度往往取決于炎癥的擴(kuò)散程度[1]，有研究[2]指出腹腔感染死亡率為10.50%，對(duì)于老年及危重病例甚至超過50.00%[3]。腹腔感染涉及范圍廣，病原菌分布及其耐藥性和藥敏研究相對(duì)較少，該文旨在回顧性分析腹腔感染病原菌的分布以及耐藥性和藥敏結(jié)果，以期為指導(dǎo)臨床選擇抗感染方案提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月～2016年12月腹腔感染患者送檢的腹腔穿刺液或引流液送檢病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，回顧性分析其病原菌分布及耐藥性和藥敏性。腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：發(fā)熱(高熱或低熱)，腹痛腹脹或伴有腹水；腹部觸痛伴或不伴反跳痛；腹水或其他腹腔標(biāo)本微生物學(xué)培養(yǎng)檢查為陽性。

1.2菌株培養(yǎng)和鑒定及藥敏試驗(yàn)在無菌操作下將標(biāo)本接種至血瓊脂培養(yǎng)基和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基,培養(yǎng)出菌落者進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)使用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏儀和美國西門子公司MicroscanWalkaway 96 Plus全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏儀，結(jié)果的判讀依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2013年的標(biāo)準(zhǔn)[5]。真菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)使用法國生物梅里埃公司的ATB-Fungus真菌鑒定及藥敏試驗(yàn)條。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC19212、金黃色葡萄球菌ATCC25923和白假絲酵母菌ATCC90028。采用微量肉湯稀釋法進(jìn)行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)的檢測(cè)，同樣依據(jù)2013年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[5]判讀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)收集到的所有病原菌及株數(shù)納入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量變量菌株數(shù)以具體數(shù)值表示，不同病原菌的構(gòu)成及抗菌藥物針對(duì)不同病原菌敏感、耐藥或中介數(shù)以構(gòu)成比或率表示。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布4年間共送檢腹腔穿刺及引流液標(biāo)本3 509次，其中405次培養(yǎng)出陽性結(jié)果，陽性率為11.54%。病原菌共計(jì)436株，其中革蘭陰性菌268株(61.47%)，革蘭陽性菌151株(34.63%)，真菌17株(3.90%)。具體病原菌分布及構(gòu)成見表1。

2.2藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率與耐藥率

表1 436株病原菌分布及構(gòu)成

2.2.1.1 腸桿菌科細(xì)菌 檢出大腸埃希菌97株，肺炎克雷伯菌43株，兩者產(chǎn)ESBLs率分別為58.76%和16.28%。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類、替加環(huán)素、阿米卡星的敏感率均>90.00%；肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素的敏感率為91.67%，對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感率為80.00%左右；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢菌素類抗菌藥的耐藥率高，聯(lián)合酶抑制劑則敏感性增加。具體見表2。

2.2.1.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 檢出鮑曼不動(dòng)桿菌44株，多重耐藥株占79.55%；銅綠假單胞菌11株。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為95.45%，對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星的敏感率為50.00%左右；銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率較鮑曼不動(dòng)桿菌要高，具體見表3。

2.2.2革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率及耐藥率

2.2.2.1 腸球菌屬 共分離出腸球菌屬細(xì)菌55株，以屎腸球菌和糞腸球菌為主，屎腸球菌整體耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌中發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥株。具體見4。

2.2.2.2 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌共檢出18株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)占72.22%；凝固酶陰性的葡萄球菌共52株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌占51.92%。MRSA和耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的整體耐藥率高于甲氧西林敏感的葡萄球菌屬。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)青霉素類及三代頭孢菌素類抗菌藥耐藥率高(>70.00%)，對(duì)利奈唑胺及萬古霉素的敏感率高(>90.00%)，具體見表5。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表3 非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

注:“-”因天然耐藥未統(tǒng)計(jì)

表4 腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表5 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討論

本院整體腹腔感染病原菌培養(yǎng)陽性率為11.54%，留取標(biāo)本之前已使用抗菌藥物或標(biāo)本未及時(shí)送檢，這可能是陽性率不高的原因，病原菌的分布在不同國家和地區(qū)并不相同[6-7]，且各地區(qū)醫(yī)師對(duì)抗感染方案的初始選擇不同，病原菌譜不斷被誘導(dǎo)改變，使各地之間的差異加大，本院前5位的病原菌是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最主要的腸桿菌科細(xì)菌，三代頭孢菌素類對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌而言耐藥率高，初始治療失敗可能性很大；碳青霉烯類、阿米卡星、替加環(huán)素、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑則表現(xiàn)出較高的敏感性；臨床上可選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑作為腸桿菌感染的常用藥，碳青霉烯類及替加環(huán)素的治療效果則最好。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥率超過30.00%，所以單獨(dú)選用此類抗感染并不合理，但可作為聯(lián)合用藥的選擇。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最主要的耐藥機(jī)制，β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌往往同時(shí)攜帶多種類型的β-內(nèi)酰胺酶基因[8],抗生素的不合理使用促使基因表達(dá)導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生。本研究顯示產(chǎn)ESBLs在大腸埃希菌中占58.76%，肺炎克雷伯菌中占16.28%。許毛宇 等[9]研究發(fā)現(xiàn)在肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的檢出率達(dá)43.50%，與本研究出入較大，可能與地區(qū)間的差異有關(guān)。

非發(fā)酵菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌是腹腔感染常見的革蘭陰性菌。Lob et al[10]研究發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥率不同，在歐洲和中東甚至超過93.00%，本院鮑曼不動(dòng)桿菌中多重耐藥菌達(dá)79.55%，僅對(duì)替加環(huán)素表現(xiàn)出一定的敏感性(54.84%)，無論國內(nèi)外，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥形式非常嚴(yán)峻，可供選擇的抗感染藥物不多，治療難度巨大。銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的敏感性較鮑曼不動(dòng)桿菌稍好，氨基糖胺類、喹諾酮類及碳青霉烯類可作為抗感染方案的選擇，聯(lián)合用藥可增加抗感染成功率。

腸球菌屬和葡萄球菌屬是腹腔感染最主要的革蘭陽性菌。屎腸球菌較糞腸球菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，屎腸球菌對(duì)萬古霉素及利奈唑胺敏感率高，而對(duì)青霉素類和喹諾酮類耐藥率高，治療失敗可能性大。萬古霉素耐藥的腸球菌多是攜帶了與致病力有關(guān)的esp毒力因子基因的CC17克隆群屎腸球菌[11]，耐藥形式嚴(yán)峻，本研究在屎腸球菌中的檢出率為8.82%。葡萄球菌屬整體對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、喹諾酮類敏感性較好，而對(duì)青霉素類及三代頭孢菌素類耐藥率高。MRSA由于其對(duì)抗菌藥物的耐藥性，使其成為醫(yī)院相關(guān)性和社區(qū)相關(guān)性感染重要病原體之一，國外的研究[12]顯示MRSA檢出率為77.50%,與本研究觀察到的相似(72.22%)。本研究也顯示鏈球菌屬細(xì)菌在腹腔感染中的檢出率為5.96%，以草綠色溶血鏈球菌為主(69.23%)，草綠色溶血鏈球菌引起的腹膜炎后期發(fā)展為難治性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]，這是臨床需引起關(guān)注的問題。

本研究真菌檢出率為3.90%，以白假絲酵母菌為主。未顯示對(duì)兩性霉素B和伏立康唑耐藥的真菌，克柔氏假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌中顯示對(duì)伊曲康唑的耐藥株，由于本研究真菌樣本量少，耐藥率統(tǒng)計(jì)不具有臨床意義，徐鴻緒 等[14]發(fā)現(xiàn)真菌對(duì)伊曲康唑的耐藥率為7.48%。

綜上所述，腹腔感染病原菌種類多，以大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主， 腸球菌屬和葡萄球菌屬是常見的陽性菌，總體病原菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。及時(shí)準(zhǔn)確掌握本地區(qū)腹腔感染病原菌分布及對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性，對(duì)臨床初始選擇抗菌藥物進(jìn)行治療有重要意義。

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