楊 柳,盧高峰,劉宗文,劉 超,唐芙愛

食管癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，死亡率為16.77/10萬，居惡性腫瘤死亡率的第4位[1]。我國食管癌病理類型以鱗癌為主，比例超過90%[2]。人體的免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，較高的全身炎癥反應(yīng)往往是預(yù)后不良的標(biāo)志，中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)和血小板-淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)是反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)，已經(jīng)被證實(shí)與多種癌癥的預(yù)后有關(guān)[3-7]。該文立足實(shí)際，以現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，提高樣本量，對既往關(guān)于外周血中NLR、PLR和LMR在食管鱗癌患者預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值的研究進(jìn)行證實(shí)、修訂與完善。以求提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)其術(shù)后隨訪及治療。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2005年1月～2010年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等科室接受治療、且隨訪至死亡或隨訪結(jié)束的符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的食管鱗癌患者1 601例。入選標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)確診的食管鱗癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診時(shí)存在感染；確診前2周使用過促白細(xì)胞生成藥；確診前2周輸血及獻(xiàn)血；有除食管癌外其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及激素應(yīng)用的。其中男964例，女637例，年齡30～92歲，中位年齡67歲。

1.2研究內(nèi)容收集1 601例食管癌患者的NLR、LMR、PLR、性別、年齡、食管癌分期、腫瘤標(biāo)志物Cyfra21-1和鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma antigen，SCCA)等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3隨訪以病歷或電話等方式進(jìn)行隨訪，記錄隨訪結(jié)束時(shí)患者的生存狀態(tài)。以食管癌相關(guān)死亡及>80個(gè)月為事件終點(diǎn)，全部生存時(shí)間為0～80個(gè)月，中位生存時(shí)間為44.93個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用IBM SPSS Statistics 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線的約登指數(shù)(Youden's Index)確定界值。χ2檢驗(yàn)分析各組間的差異。Kaplan-Meier法可以對生存期進(jìn)行對比并繪出生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)則用來驗(yàn)證生存曲線;Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型可對影響預(yù)后的因素進(jìn)行生存風(fēng)險(xiǎn)評估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1食管鱗癌患者的NLR、PLR和LMR與一般資料的關(guān)系根據(jù)患者初治前外周血血常規(guī)結(jié)果計(jì)算NLR。NLR的極值為0.67～13.67，根據(jù)患者NLR值及生存期的長短(>60個(gè)月為預(yù)后較好)繪制NLR預(yù)測食管鱗癌預(yù)后的ROC曲線，確定NLR界值為2.46。將全部患者分為兩組:NLR≥2.46為高NLR組(288例)，NLR<2.46的患者為低NLR組(1 313例)。高NLR組和低NLR組患者的一般資料比較，食管癌分期組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016，表1)。

同樣方法計(jì)算LMR。ROC曲線分析結(jié)果，本研究將臨界值定為3.88。將全部患者分為兩組:LMR≥3.88為高LMR組(828例)，LMR<3.88的患者為低LMR組(773例)。高LMR組和低LMR組患者的一般資料比較，食管癌分期組及Cyfra21-1和SCCA水平組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

同樣方法計(jì)算PLR。PLR的極值為34.12～498.67，ROC曲線分析界值為200.26時(shí)，分為兩組:PLR≥200.26為高PLR組(533例)，PLR<200.26的患者為低PLR組(1 068例)。高PLR組和低PLR組患者的一般資料比較，食管癌分期組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041，表1)。

2.2食管鱗癌患者的NLR與預(yù)后的關(guān)系運(yùn)用Kaplan-Meier分析方法對食管鱗癌患者不同分組的NLR的生存期進(jìn)行比較并繪制生存曲線，全組患者5年生存率為42.04%。其中高NLR組患者5年生存率為19.10%，低NLR組患者為47.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見圖1。

圖1 高NLR組和低NLR組食管鱗癌患者的生存曲線

2.3食管鱗癌患者的LMR與預(yù)后的關(guān)系運(yùn)用Kaplan-Meier分析方法對食管鱗癌患者不同分組的LMR的生存期進(jìn)行比較并繪制生存曲線，全組患者5年生存率為42.04%。其中高LMR組患者5年生存率為57.00%，低LMR組患者為26.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。見圖2。

2.4食管鱗癌患者的PLR與預(yù)后的關(guān)系運(yùn)用Kaplan-Meier分析方法對食管鱗癌患者不同分組的PLR的生存期進(jìn)行比較并繪制生存曲線，全組患者5年生存率為42.04%。其中高PLR組患者5年生存率為40.15%，低PLR組患者為42.98%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5其他因素對食管鱗癌患者預(yù)后的影響運(yùn)用單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、是否為食管早癌也均是患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 患者一般臨床資料與NLR、LMR和PLR分布(n=1 601,n)

表2 食管鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析結(jié)果

2.6Cox回歸分析運(yùn)用Log-rank檢驗(yàn)對上述指標(biāo)的生存曲線進(jìn)行檢驗(yàn)，提示是PLR的生存曲線存在較為明顯的交叉，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對預(yù)后有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)為性別、年齡、食管癌分期、Cyfra21-1和SCCA水平與NLR和LMR。而前文分析是否為食管早癌、Cyfra21-1和SCCA水平與NLR和LMR是有關(guān)系的，而NLR和LMR存在相關(guān)值淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，遵循COX分析的自變量應(yīng)當(dāng)相互獨(dú)立的原則，選取NLR和LMR分別納入COX回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、NLR和LMR是影響患者預(yù)后獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3、4。

圖2 高LMR組和低LMR組食管鱗癌患者的生存曲線

3 討論

在過去的幾十年中，雖然在食管癌的分期、診斷、手術(shù)技術(shù)及綜合治療方面都取得了較大的進(jìn)步，但是總體5年生存率仍然較低。如何判斷患者預(yù)后，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療來提高患者的生存時(shí)間，是目前函需解決的問題。

性別、年齡、TNM分期、腫瘤標(biāo)志物等一直是臨床上常用的食管癌預(yù)測因素。根據(jù)一項(xiàng)目前我國發(fā)布的最大規(guī)模的腫瘤5年生存隨訪數(shù)據(jù)，本次研究證實(shí)上述指標(biāo)均為食管鱗癌患者預(yù)后因素，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行其他預(yù)后指標(biāo)的探討。

表3 食管鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的Cox多因素回歸分析結(jié)果

表4 食管鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的Cox多因素回歸分析結(jié)果

目前臨床上比較成熟的觀點(diǎn)是：腫瘤與周圍組織中的慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的淋巴浸潤是引起腫瘤最主要的原因。與傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物相比，NLR、LMR和PLR具有靈敏度和特異度較高、經(jīng)濟(jì)、檢測簡單、易于被廣大患者所接受等優(yōu)點(diǎn)。

國內(nèi)外相關(guān)研究[8-12]顯示：① 中性粒細(xì)胞釋放的一氧化氮合酶、腫瘤壞死因子α、活性氧ROS和白介素-1β能夠促進(jìn)結(jié)腸炎相關(guān)的結(jié)腸癌發(fā)生?；钚匝鹾退柽^氧化物酶可誘導(dǎo)肝癌和肺癌的發(fā)生。此外，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的前列腺素E2、細(xì)胞因子和趨化因子(如白介素-1Iβ、白介素-8和白介素-12)、蛋白酶等，均可通過不同機(jī)制促進(jìn)腫瘤的生長和侵襲。中性粒細(xì)胞還可通過表達(dá)更高水平的促血管生成物趨化因子受體-4，血管內(nèi)皮生長因子和明膠酶B/基質(zhì)金屬蛋白酶9 RNA，促進(jìn)腫瘤血管生長。② 腫瘤進(jìn)展期吞噬細(xì)胞的MI型向M2型，即腫瘤相關(guān)吞噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)化越多，具有腫瘤促進(jìn)作用的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞通過多種機(jī)制調(diào)控腫瘤微環(huán)境，包括調(diào)節(jié)衰老，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑，促進(jìn)細(xì)胞增殖、演進(jìn)，血管和淋巴管生成。循環(huán)中的單核細(xì)胞水平可能反映了腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的形成或存在水平。③ 淋巴細(xì)胞在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)功能可以破壞殘存的惡性腫瘤細(xì)胞和相關(guān)的微轉(zhuǎn)移灶。④ 血小板中的血小板反應(yīng)因子的釋放有助于惡性腫瘤的血行播散。

3.1NLR本研究證實(shí)了這一指標(biāo)作為預(yù)測食管癌患者預(yù)后的可靠性，其升高組的生存期明顯低于降低組，且為食管癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并且對比與其他類似研究300例作用的樣本量，本研究從大樣本出發(fā)，做ROC曲線確定的臨界值NLR=2.46更有臨床價(jià)值。高NLR組患者5年生存率為19.10%，低NLR組患者為47.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。單因素分析提示NLR為影響總生存的預(yù)后因素，多因素分析提示NLR為影響總生存的獨(dú)立預(yù)后因素，與食管癌的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。提示NLR有作為食管鱗癌患者的預(yù)后價(jià)值。且研究還顯示了NLR與腫瘤的分期具有相關(guān)性。

3.2LMR本研究對1 601例食管癌患者進(jìn)行劃分，做ROC曲線確定的臨界值，將LMR劃分為<3.88及≥3.88組，高LMR組患者5年生存率為57.00%，低LMR組患者為26.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。單因素分析提示LMR為影響總生存的預(yù)后因素，多因素分析提示LMR為影響總生存的獨(dú)立預(yù)后因素，與食管癌的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。提示LMR有作為食管鱗癌患者的預(yù)后價(jià)值。且研究顯示LMR的變化與食管鱗癌分期的變化及腫瘤標(biāo)志物Cyfra21-1和SCCA的水平有相關(guān)性。

3.3PLR本組患者的預(yù)后分析卻未見到類似證據(jù)，高水平PLR組的5年生存率與為40.15%，與低PLR組的42.98%相比，雖然有所降低，但經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。示PLR與腫瘤的分期具有相關(guān)性。

本研究與以往研究的不同在于：作為大樣本分析探討了NLR、PLR和LMR與食管鱗癌預(yù)后的關(guān)系，相較于其他同類研究對總體更具有代表性，從而盡可能保證了推算結(jié)果的精確度和可靠性，本研究更接近真實(shí)情況，減少了抽樣誤差。

本研究證實(shí)高NLR組的5年生存率明顯低于低NLR組，LMR相反，明確NLR=2.46、LMR=3.86是預(yù)后不良的分界點(diǎn)，提示NLR升高和LMR降低可以作為不依賴腫瘤分期的指標(biāo)預(yù)測食管鱗癌患者的預(yù)后。

本研究的不足在于：僅以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為界，討論了早期和晚期患者炎癥細(xì)胞的表達(dá)情況，分期較簡單。尚缺乏能夠進(jìn)一步的研究以闡釋其炎癥細(xì)胞與腫瘤關(guān)系的具體機(jī)制。

綜上所述，NLR、LMR可以作為評估食管鱗癌患者預(yù)后的一種輔助手段；PLR對食管鱗癌預(yù)后的影響不大。

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