梅勇　孫楠　王德國　王安才

每年都有大批中老年人罹患急性卒中，卒中成為繼冠心病之后第二大危及人類健康的疾病,其中缺血性卒中更為常見，且發(fā)病呈年輕化趨勢[1-2]。近些年來有較多關(guān)于急性腦血管疾病導(dǎo)致心血管系統(tǒng)異常的病例研究分析，但對急性卒中伴發(fā)的心血管功能異常機(jī)制并未明確，對發(fā)生在腦干卒中導(dǎo)致竇性心動過緩的病例缺乏系統(tǒng)的研究報道。本研究主要是對急性缺血性卒中發(fā)生部位與心電圖改變間關(guān)系的探討，對缺血性卒中心電圖復(fù)極異常及房顫發(fā)生率分別做了進(jìn)一步研究，并對腦干卒中患者心電圖竇性心動過緩發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

1　資料和方法

1.1　一般資料

收集皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2017年1月至2018年2月收治的151名急性缺血性卒中患者，其中男92例、女59例，平均(63.82±12.99)歲，平均發(fā)病病程在10 h內(nèi)，急診送入我院。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心、肝、腎等重要臟器疾病史，與電解質(zhì)紊亂相關(guān)的異常心電圖、腦腫瘤病史。其中頭顱磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)或CT提示腦葉卒中52例，小腦或丘腦卒中10例，腦干卒中11例，基底節(jié)或側(cè)腦室卒中46例，多部位卒中32例。

1.2　方法

所有患者入院后在發(fā)病病程24 h內(nèi)完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并予以頭顱MRI或CT檢查，并常規(guī)予以血常規(guī)、血生化等相關(guān)檢查，排除因肝、腎功能異常導(dǎo)致的血鉀(K+<3.50 mmol/L或>5.3 mmol/L)、血鈉(Na+<135 mmol/L或>147 mmol/L)、血鈣(Ca2+<1.9 mmol/L或>2.5 mmol/L)等電解質(zhì)紊亂，排除因電解質(zhì)紊亂所致的心電圖異常。

1.3　判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009》[3]，T波異常包括T波低平(T波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10)、倒置(Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅<0.1 mV)、高尖(以R波為主的肢體導(dǎo)聯(lián)T波振幅絕對值>0.6 mV，胸導(dǎo)聯(lián)>1.0 mV)、雙峰等；ST段改變包括壓低(任意導(dǎo)聯(lián)ST段下壓>0.5 mV)和抬高(V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV，其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；QT間期延長以計算按心律校正后的QT間期(QTc)，>440 ms為納入標(biāo)準(zhǔn)；房性心律失常包括心房顫動、心房撲動、房性早搏、紊亂性房性心律失常等；竇性心動過緩竇性心率<60次/min。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示。組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　不同部位缺血性卒中心電圖異常發(fā)生率

在151名急性缺血性腦卒中患者中有112名出現(xiàn)心電圖異常，其中多部位卒中28例(87.50%)，腦葉卒中32例(61.54%)，小腦或丘腦卒中8例(80.00%)，腦干卒中10例(90.91%)，基底節(jié)或側(cè)腦室卒中34例(73.91%)。多部位卒中與腦葉卒中患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　不同部位缺血性卒中心電圖異常發(fā)生率

*:與腦葉心電圖異常發(fā)生率比較

2.2　112例缺血性卒中患者心電圖改變情況及不同部位缺血性卒中復(fù)極異常發(fā)生率

急性缺血性卒中致心電圖異常改變中，心電圖異常表現(xiàn)形式呈現(xiàn)多樣化。在對患者心電圖異常發(fā)生頻次統(tǒng)計中，較多出現(xiàn)了復(fù)極異常，包括ST段改變、T波異常、異常Q波、異常U波、QTc間期延長，也有各種形式的心律失常發(fā)生。由于患者可合并多種類型的心電圖異常表現(xiàn)形式，故心電圖異常發(fā)生頻次可大于例數(shù)(表2)。心電圖復(fù)極異常出現(xiàn)頻次統(tǒng)計:腦葉39次(65.00%)；小腦或丘腦11次(78.57%)；基底節(jié)或側(cè)腦室51次(79.69%)；多部位36次(65.45%)。上述與腦干卒中相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3　不同部位缺血性卒中房性心律失常發(fā)生率

急性缺血性卒中患者在心電圖檢查中較多出現(xiàn)了房性心律失常，其中腦葉卒中12例(23.08%)，小腦或丘腦卒中2例(20.00%)，腦干卒中1例(9.09%)，基底節(jié)或側(cè)腦室卒中3例(6.52%)，多部位卒中11例(34.38%)。腦葉、多部位卒中患者中房性心律失常發(fā)生率與基底節(jié)或側(cè)腦室卒中患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4　竇緩在腦干和其他部位缺血性卒中異常心電圖中的比較

研究發(fā)現(xiàn)在10例腦干卒中患者中，6例(60%)出現(xiàn)了竇性心動過緩，而其余102例其他部位卒中的患者中僅16例(15.68%)出現(xiàn)了竇性心動過緩，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2　112例缺血性卒中患者心電圖改變情況

表3　不同部位缺血性卒中復(fù)極異常發(fā)生率

*:與腦干復(fù)極異常發(fā)生率比較

表4　不同部位缺血性卒中房性心律失常發(fā)生率

*:與基底節(jié)或側(cè)腦室房性心律失常發(fā)生率比較

表5　　　　竇緩在腦干缺血性卒中和其他部位缺血性卒中異常心電圖中的比較

3　討論

急性缺血性卒中心電圖異常形式多樣，且心電圖異常發(fā)生率與卒中發(fā)生部位有一定關(guān)系[4]:一般腦干(90.91%)及多部位(87.50%)卒中較易發(fā)生心電圖異常，腦葉(61.54%)較低。分析考慮：腦干是生命中樞，調(diào)節(jié)眾多生命活動[5-6]，而多部位卒中往往卒中范圍廣而深，較易引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)腦心綜合征，導(dǎo)致心電圖異常。嚴(yán)重的急性腦血管卒中可能會引起心肌酶譜甚至肌鈣蛋白升高[7]，引起神經(jīng)源性的心臟損傷，預(yù)后往往較差[8]。

在急性缺血性卒中患者中，較易出現(xiàn)ST段改變、T波改變、異常Q波、QTc間期延長、異常U波等復(fù)極異常，考慮急性缺血性卒中患者通常老齡化，往往合并高血壓、高血糖等基礎(chǔ)代謝疾病[9]，不排除患者既往已經(jīng)存在類似ST段改變等心肌缺血樣變化[10]。急性卒中發(fā)生過程中，應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)兒茶酚胺、去甲腎上腺素等心臟毒性物質(zhì)高峰，心臟自身調(diào)節(jié)功能紊亂，加重心肌缺血，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的心肌復(fù)極異常[4]。在隨后對復(fù)極段異常患者的復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)部分患者心電圖可恢復(fù)正常，進(jìn)一步驗證了卒中急性期可出現(xiàn)心肌復(fù)極紊亂。

急性缺血性卒中患者在發(fā)生卒中前往往合并有房性心律失常，心房栓子脫落至顱腦血管，導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在腦葉卒中(23.08%)及多部位卒中(34.38%)患者中較易合并房性心律失常，臨床中發(fā)現(xiàn)合并房性心律失常的卒中患者預(yù)后往往較差[12]，考慮與卒中部位多發(fā)有關(guān)，且房性心律失?；颊呖赡艽嬖跐撛谛募」┭蛔?，房顫也是急性缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素之一[12]。所以在合并房顫的卒中患者治療中，更應(yīng)注重后期對房顫的監(jiān)測，并予以常規(guī)抗凝治療[13]，做到卒中的二級預(yù)防[14]。

本研究中發(fā)現(xiàn)在10例心電圖異常的腦干卒中患者中有6例(60%)合并有竇性心動過緩，與其他部位卒中致竇緩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析在腦干眾多神經(jīng)核團(tuán)中有控制心臟節(jié)律的相關(guān)核團(tuán)[15-16]，腦干卒中后，其控制正常心臟電節(jié)律活動的功能受到影響，導(dǎo)致心率減慢[17]。由于本研究在腦干缺血性卒中方面收集的病例較少，且相關(guān)機(jī)制尚未明確，有待日后進(jìn)一步研究討論。

隨著中國邁入老齡化社會，人口結(jié)構(gòu)及生活方式的改變導(dǎo)致急性缺血性卒中發(fā)生率進(jìn)一步提高，卒中患者預(yù)后成為大家關(guān)注的焦點。對合并有房性心律失常的患者應(yīng)盡早予以抗凝治療，對卒中合并心肌復(fù)極異常患者應(yīng)高度警惕，盡早腦心合治，以提高卒中患者生存率及生活質(zhì)量。

[1] Benjamin EJ，Blaha MJ，Chiuve SE，et al. Heart disease and stroke statistics—2017 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation，2017，135(10): e146-e603.

[2] Chen W，Pan Y，Jing J，et al. Recurrent stroke in minor ischemic stroke or transient ischemic attack with metabolic syndrome and/or diabetes mellitus[J]. J Am Heart Assoc，2017，6(6)：e005446.

[3] 中國心電學(xué)會.心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南[M].北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社，2009.

[4] Xu YH，Wang XD，Yang JJ，et al. Changes of deceleration and acceleration capacity of heart rate in patients with acute hemispheric ischemic stroke[J]. Clin Interv Aging，2016(11): 293-298.

[5] 焦永賢.腦干梗死患者心電圖缺血樣改變的臨床意義[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14(29): 104-105.

[6] Fu X，Lu Z，Wang Y，et al. A clinical research study of cognitive dysfunction and affective impairment after isolated brainstem stroke[J]. Front Aging Neurosci，2017(9)：400.

[7] Abdi S，Oveis-gharan S，Sinaei F，et al. Elevated troponin T after acute ischemic stroke: association with severity and location of infarction[J]. Iran J Neurol，2015，14(1): 35-40.

[8] 周向東.腦心綜合征與腦梗死合并心肌梗死的鑒別診斷[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(14):61-62.

[10] Yang X，Li S，Zhao X，et al. Atrial fibrillation is not uncommon among patients with ischemic stroke and transient ischemic stroke in China[J]. BMC Neurol，2017，17(1): 207.

[11] Shahid F，Shantsila E，Lip GY. Recent advances in the understanding and management of atrial fibrillation: a focus on stroke prevention[Z]. F1000Res，2016(5): 2887.

[12] 楊吉軍，謝禮，桂培根，等.房顫對急性缺血性腦卒中嚴(yán)重程度和早期死亡的影響[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2017，45(3): 263-265.

[13] Paciaroni M，Agnelli G，F(xiàn)alocci N，et al. Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: effect of anticoagulation and its timing: the RAF study[J]. Stroke，2015，46(8): 2175-2182.

[14] Tayal AH，Tian M，Kelly KM，et al. Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke[J]. Neurology，2008，71(21): 1696-1701.

[15] Omar R，Warren JD，Ron MA，et al. The neuro-behavioural syndrome of brainstem disease[J]. Neurocase，2007，13(5): 452-465.

[16] Thomas F，Bouaziz N，Amengual JL，et al. Unexpected improvement of hand motor function with a left temporoparietal low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation regime suppressing auditory hallucinations in a brainstem chronic stroke patient[J].Front Psychiatry，2017(8)：262.

[17] Korpelainen JT，Huikuri HV，Sotaniemi KA，et al. Abnormal heart rate variability reflecting autonomic dysfunction in brainstem infarction[J]. Acta Neurol Scandi，1996，94(5): 337-342.