張 妍，汪 彬，王效民*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110016）

維持性血液透析是最常用，且最有效的治療終末期腎病的方法。盡管血液透析能夠改變患者的生理功能，但是疾病本身的影響，與治療有關(guān)的并發(fā)癥和壓力嚴重影響了患者生理、心理各方面，降低了生存率和生活質(zhì)量[1]。從而導致患者倦怠、敏感、自卑、依從性差等心理及行為。血液透析中心護士利用每周3次為患者透析的時機，了解患者生理、心理及實驗室指標變化，給予跟蹤式個性化健康教育及護理干預取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2014年12月在我血液凈化中心的維持性血液透析患者120例，其中男68例，女52例，年齡23～65歲，平均年齡（46.05±11.44）歲。患者均采用常規(guī)血液透析治療，每周3次，4 h/次，血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺。將患者隨機分為對照組和觀察組，各60例。干預期為6個月。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)健康教育方法，每次進行血液透析治療時由所在區(qū)責任護士按照要求常規(guī)進行相應的健康內(nèi)容宣教。

觀察組為每位患者固定責任護士進行跟蹤式健康教育方法，增加護患之間的熟悉程度及對護理人員的信任程度，責任護士根據(jù)患者的主訴癥狀、臨床體征、實驗室指標、影像學資料及生活習慣等及時評估患者存在的影響健康的問題及影響健康教育有效性的因素制定有效的護理方案，采取針對性個性化健康教育。

1.3 評價指標

通過健康知識評分表及滿意度調(diào)查表結(jié)合臨床指標設(shè)計包括自我維護知曉率、干體重達標率、實驗室檢查達標率、患者滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率五項內(nèi)容歸納為健康教育效果評價指標，每項20分，總分100分，＞80分為達標，60～80分為基本達標，＜60分為不達標。以上指標均于干預后1周內(nèi)進行測評。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果（見表1）

表1 兩組患者干預后健康教育效果達標情況比較（±s，分）

表1 兩組患者干預后健康教育效果達標情況比較（±s，分）

組別　n　　自我維護知曉率　　干體重達標率　　實驗室檢查達標率　　患者滿意率　　并發(fā)癥發(fā)生率對照組　60　15.70±3.26　14.53±2.56　14.05±2.34　14.90±2.33　15.15±3.09觀察組　60　17.87±1.76　17.32±2.45　17.87±2.18　17.17±2.04　17.72±2.15 t 5.017　7.346　11.919　6.536　5.696 P P＜0.01　P＜0.01　P＜0.01　P＜0.01　P＜0.01

3 護 理

3.1 提高患者依從性

加強護理人員相關(guān)知識培訓，對患者提出的問題做到首問負責制，及時正確解答患者提出的問題，提升護理人員在患者心目中信任度，幫助患者掌握更多的自我管理相關(guān)知識。為每位觀察組固定1名責任護士，增加護患相互熟悉程度，使患者更愿意把自己的感受及病情變化及時與責任護士進行溝通，同時責任護士也能夠通過全面、系統(tǒng)的了解患者的感受、生活習慣、家庭情況、結(jié)合實驗室指標對患者的生理、心理、家庭、經(jīng)濟等情況做出評估，及時分析影響因素并提出護理問題制定護理措施進行干預。每周護理人員進行1次健康教育大交班，營養(yǎng)師、心理咨詢師共同參與患者管理方案的討論和制定，目的是制定出切實可行的護理干預措施。同時護理人員加強對患者家屬的宣教，督促家人正確關(guān)愛和護理患者，做到醫(yī)療-護理-患者-家屬共同參與管理，提升患者舒適度和滿意度。通過知-信-行，提高患者的依從性[2]。

3.2 飲食指導方法

營養(yǎng)不良與尿毒癥患者的某些并發(fā)癥（心血管病、感染等）密切相關(guān)，是導致透析患者生活質(zhì)量低、死亡率高的主要原因之一[3]。據(jù)調(diào)查，有50%的血透患者不依從飲食管理[4]。責任護士為每位觀察組患者采集《營養(yǎng)教育隨訪評估表》中的相關(guān)內(nèi)容，包括隨訪時間、患者性別、年齡、身高、體重、檢驗數(shù)據(jù)、飲食習慣、每日用餐次數(shù)、用餐品種及用量，根據(jù)患者標準體重及肥胖程度計算每日所需熱量及蛋白質(zhì)攝入量，分配食品交換分，結(jié)合《常見食物成分查詢表》嚴格遵守維持性血液透析患者的飲食原則制定有針對性的飲食計劃。科學合理的飲食和患者的飲食依從性密切相關(guān)[5]飲食管理應指導患者和家屬合理加工烹飪，改善食物的感官性狀，使其多樣化，合理安排膳食促進食欲的同時，三餐定量，比例合理。指導患者熱量應根據(jù)患者的具體情況而定，對于消瘦和營養(yǎng)不良患者采用高熱量飲食，總熱量40～50卡/（kg·d）,對于肥胖患者總熱量應偏低，給予30～35卡/（kg·d）[6]。每周透析3次的患者，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）[7]。每月通過患者自身感受和實驗室指標包括白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素、β2微球蛋白，患者的食欲、睡眠等情況進行跟蹤反饋，提高舒適度和實驗室指標達標率，使患者更愿意接受護理人員的指導。

3.3 干體重評估

越來越多的證據(jù)表明，容量負荷與血液透析患者心血管疾病的發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)，而干體重是評價血液透析患者體內(nèi)水潴留情況的最簡便指標[8]。責任護士根據(jù)患者臨床癥狀和體征，影像學檢查，實驗室指標至少每月對患者干體重進行評估，同時向患者講解干體重的概念，教會患者干體重的評估和測量方法，排除因為衣服增減對體重測量的影響。結(jié)合BCM(人體成分分析儀)測量結(jié)果及BVM（在線血容量監(jiān)測）為患者制定有效超濾量，透析間期進水量，保證2次透析間期體重增長不超過5%。防止浮腫、心衰、肺水腫、肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，維持血壓達到理想水平，患者自覺舒適。

3.4 提高自我護理能力

相關(guān)研究指出[9]，血液透析患者對疾病知識的認知水平偏低、自護能力差是引起患者血液透析并發(fā)癥的主要原因。在進行宣教中應針對不同患者的認知能力和需求，采用有針對性個性化健康宣教方式，形式多樣化，避免長篇大論。①制定健康教育處方，簡潔明了，通俗易懂，便于接受和理解。②書面健康教育，發(fā)放健康教育愛心宣傳手冊，便于隨時查閱。③面對面健康教育，在患者治療前中后隨時進行口頭宣教。④每周由醫(yī)護人員通過PPT講解健康知識。⑤教會患者動靜脈內(nèi)瘺日常自我監(jiān)測和護理方法，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣。正確維護和使用動靜脈內(nèi)瘺對減少并發(fā)癥、提高長期開放率以及改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義[10]。⑥指導患者生命體征自我監(jiān)測的方法，正確服用藥物，定期進行實驗室檢查，以便及時調(diào)整用藥和治療方案。

4 討 論

4.1 影響健康教育的因素

①護理人員缺乏健康教育相關(guān)理論知識，缺乏溝通能力和交談技巧。②教育者不了解患者具體情況及需求，不分主次的進行宣教，患者很難掌握相關(guān)知識。③教育人員不固定，對患者的年齡、學歷、素養(yǎng)、理解能力不了解，患者對健康宣教能夠掌握的程度不同，有些患者，尤其是老年患者很快遺忘，達不到教育目的。④患者受心理因素影響，注意力不集中。⑤患者對護理人員不信任，依從性差。

4.2 跟蹤式健康教育提高了患者自我護理能力

國內(nèi)外文獻[11-14]顯示，恰當?shù)淖o理干預能夠提高MHD患者的依從性，改善其心理適應的狀況，并提升患者的自我管理能力。通過分析影響健康教育的因素，固定責任護士進行跟蹤式個性化健康教育提高了患者自我維護知曉率，干體重達標率，實驗室檢查達標率，患者滿意率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，進而提高患者的生存質(zhì)量，減少了透析并發(fā)癥的發(fā)生。跟蹤式健康教育對護理人員的知識水平要求較高，首先應對護理人員進行健康教育知識培訓并加強自我學習，提高護理人員理論知識水平及溝通技巧，增加了護患熟悉程度，以建立良好的護患關(guān)系，使其得到患者的充分信任；其次固定責任護士可以對患者進行全面了解，結(jié)合臨床體征、影像學資料、實驗室數(shù)據(jù)、個人生活習慣等對患者進行全面評估并提出存在護理問題，制定有效的健康教育措施，根據(jù)需求進行有針對性的個案健康教育。責任護士在營養(yǎng)師的指導下為每位觀察組患者制定合理飲食計劃，并進行跟蹤反饋和指導，使家屬正確關(guān)愛和護理患者，增加了患者的舒適感，患者更愿意接受護理人員和家屬的建議和指導。維持性血液透析患者科學合理的飲食，對提高患者生存質(zhì)量與生存率具有重要意義[15]。責任護士在進行宣教時應根據(jù)患者不同的年齡、學歷、素養(yǎng)、理解能力采取不同的健康教育方法，健康教育內(nèi)容應明確、簡潔、實用、有針對性，并配合健康教育愛心宣傳手冊，及健康教育小處方便于患者隨時查閱、記憶和掌握。實驗證明，通過跟蹤式個性化健康教育對于提高自我維護知曉率，干體重達標率，實驗室檢查達標率，患者滿意率，降低并發(fā)癥發(fā)生率情況明顯優(yōu)于常規(guī)系統(tǒng)健康教育。護理人員只有全面了解患者情況，制定有效的針對性健康教育內(nèi)容，提高患者舒適度和依從性，才能使患者更愿意聽從護理人員的指導，從而掌握更多的相關(guān)保健知識提高患者在日常生活中的自我護理與管理能力，預防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者身心痛苦，同時鼓勵患者重返社會，參與力所能及的工作，實現(xiàn)自己的人生價值，提高生活質(zhì)量。

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