程美英，趙 鑫，張小安，趙俊鋒，魯海燕，曹 靜

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

卵巢甲狀腺腫（Struma ovarii，SO）是一種少見的來(lái)源于卵巢細(xì)胞的高分化單胚層腫瘤，為成熟型畸胎瘤的一種特殊類型，約占成熟型畸胎瘤的2.7%[1]。SO完全或大部分（＞50%）由甲狀腺組織構(gòu)成，或者甲狀腺組織雖未超過(guò)50%但伴明顯甲亢癥狀，或在成熟型畸胎瘤的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)肉眼可見的甲狀腺組織[2-3]，即可診斷為SO。大多數(shù)SO為良性病變，由于多數(shù)SO囊、實(shí)性成分混雜[1]，術(shù)前診斷有一定困難，且國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)該病的影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。筆者回顧性分析9例SO患者的臨床、影像及病理資料，對(duì)其MRI和超聲特點(diǎn)及手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，幫助臨床制定合理的診療方案，尤其對(duì)于有生育要求的女性，可避免不必要的卵巢切術(shù)手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2015年9月—2017年9月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的SO病例9例，發(fā)病年齡22～57歲，平均43.9歲。臨床癥狀：下腹部無(wú)痛性腫塊2例，無(wú)明顯誘因陰道不規(guī)則流黃色液體1例，發(fā)現(xiàn)腹部逐漸增大1例，因其他婦科病檢查意外發(fā)現(xiàn)2例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。全部病例術(shù)前均行甲狀腺彩超檢查，甲狀腺大小正常；CA125、CA153、CA199、AFP及CEA檢查，結(jié)果正常。甲狀腺功能檢查，包括游離 T3（FT3），游離 T4（FT4），三碘甲腺原氨酸（TT3），總甲狀腺素（TT4），促甲狀腺素（TSH），其中 1 例 TSH 8.09 mIu/L（0.35～6.5 mIu/L）輕度增高，余均無(wú)異常。全部病例術(shù)前均行3.0T MRI平掃、增強(qiáng)掃描及超聲檢查。

1.2 MRI檢查

所有患者掃描采用Siemens公司生產(chǎn)的SYNGOVIA 3.0T MRI掃描機(jī)，采用TORSPA 線圈。掃描序列：平掃包括FSE T1WI（軸位），壓脂F(xiàn)RFSE T2WI（軸位、冠狀位），F(xiàn)RFSE T2WI（矢狀位）。

掃描參數(shù)：軸位 T1WI序列：TR 560ms，TE 13ms。軸位 T2WI序列：TR 4 100 ms，TE 105.7 ms，二者均為：FOV 300mm×300mm，矩陣 512×512，層厚 4.0mm，層間隔4.8 mm，NEX 1次。 矢狀位T2WI序列：TR=4 650 ms，TE 87 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm， 矩陣512×512，層厚 3.5 mm，層間隔 4.2 mm，NEX 1 次。DWI掃描采用橫軸位掃描，TR 4 600 ms，TE 51 ms，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣 512×512，b=800 s/mm2，層厚 4.0 mm，層間隔 4.8 mm，NEX 1 次。

增強(qiáng)掃描采用FSE T1WI序列行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，其中軸位掃描參數(shù)為：TR 3.31 ms，TE 1.30 ms， FOV 360 mm×360 mm， 矩陣 512×512，層厚 5.0 mm，層間隔 1.0 mm，NEX 1 次；使用對(duì)比劑為Gd-DTPA，肘前靜脈注射，速率為2 mL/s，用量0.1 mmol/kg。閱片由兩名中級(jí)職稱以上放射診斷醫(yī)師共同完成，以意見達(dá)成一致為準(zhǔn)。

1.3 超聲檢查

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭型號(hào)RIC5-9-D。檢查病變位置、邊界、大小、回聲特點(diǎn)及血流情況。由兩名中級(jí)職稱以上超聲醫(yī)師共同診斷，意見達(dá)成一致。

1.4 手術(shù)、病理檢查

本組病例全部腹腔鏡下手術(shù)，其中3例行囊腫剝離手術(shù)，余6例應(yīng)病人及家屬意愿均行附件及腫物切除術(shù)。病理切除腫瘤組織處理后常規(guī)石蠟包埋、切片，行HE染色，并由兩名中級(jí)以上病理診斷醫(yī)師行鏡下觀察，意見達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

9例SO患者均表現(xiàn)為單側(cè)附件區(qū)腫塊，右側(cè)7例，左側(cè)2例，腫瘤呈不規(guī)則形多囊樣改變，邊緣外凸，最大截面范圍 3.6～7.6 cm，腫塊邊界清晰，與子宮、膀胱等鄰近組織分界清楚，2例見少量盆腔積液；9例SO中3例為純囊性，6例為囊實(shí)性，實(shí)性部分散在分布于囊腔之間，其中5例見結(jié)節(jié)樣改變。

MRI平掃表現(xiàn)信號(hào)混雜，9例T1WI均見低信號(hào)，7例見高信號(hào)（脂肪信號(hào)），9例T2WI均出現(xiàn)高信號(hào)，7例出現(xiàn)極低信號(hào)影。

DWI掃描，9例腫瘤均可見低信號(hào)，3例囊性部分見稍高信號(hào)及高信號(hào)，按其T2WI信號(hào)不同測(cè)量ADC值，其中高信號(hào)區(qū)、稍低信號(hào)區(qū)及極低信號(hào)區(qū)ADC 值平均值為別為 （2.576±0.130）×10-3mm2/s、（1.641±0.349）×10-3mm2/s、（0.763±0.373）×10-3mm2/s；MRI增強(qiáng)掃描后腫物囊性部分無(wú)明確強(qiáng)化，實(shí)性部分及囊壁、囊內(nèi)分隔呈明顯強(qiáng)化。

2.2 超聲表現(xiàn)

9例均表現(xiàn)為邊界清晰混合性包塊，內(nèi)可及數(shù)個(gè)囊腔，囊腔透聲差，4例可見稠厚細(xì)密光點(diǎn)，5例見點(diǎn)狀高回聲。CDFI：9例囊壁可及血流信號(hào)；6例囊實(shí)性腫物內(nèi)見數(shù)個(gè)實(shí)性高回聲，其中高回聲可及較豐富血流。

2.3 病理表現(xiàn)

腫物大體觀察呈灰白色，表面光滑，包膜完整，腫瘤切面呈囊實(shí)性、多房樣改變，囊壁厚薄不均，內(nèi)含膠凍樣物或淡黃色液體。顯微鏡下觀察：9例SO中6例見成熟的甲狀腺濾泡，大小不等，內(nèi)襯單層立方或柱狀甲狀腺濾泡上皮，腔內(nèi)含有多少不等均質(zhì)粉染的甲狀腺膠質(zhì)，1例伴含鐵血黃素沉積，2例以甲狀腺腫形成為主，1例伴小灶性甲狀腺腺瘤形成。

3 討論

3.1 SO 的臨床表現(xiàn)

SO是一種罕見的起源于卵巢的高度分化單胚層畸胎瘤，占所有卵巢腫瘤的 0.3%～1.0%[3-4]。 SO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]為符合以下四點(diǎn)之一即可診斷：①腫瘤完全由甲狀腺組織構(gòu)成 （單純甲狀腺腫）；②腫瘤50%以上由甲狀腺組織構(gòu)成；③腫瘤中甲狀腺組織所占比例雖然小于50%但伴明顯的非頸部甲狀腺腫所致的甲亢；④腫瘤中有肉眼可見甲狀腺組織。本組全部病例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。SO患者多無(wú)特異性臨床癥狀或無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，若腫瘤內(nèi)甲狀腺組織具有功能性，則可表現(xiàn)為甲亢癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道[6]約5%的卵巢甲狀腺腫因有吸收碘的功能，分泌甲狀腺素并出現(xiàn)甲亢及頸部甲狀腺增生，因此臨床工作中對(duì)于因甲亢癥狀而就診的女性患者，要排除SO的可能性。本組9例SO患者臨床表現(xiàn)為下腹部無(wú)痛性腫塊2例，無(wú)明顯誘因陰道不規(guī)則流黃色液體1例，發(fā)現(xiàn)腹部逐漸增大1例，因其他婦科病檢查意外發(fā)現(xiàn)2例，體檢發(fā)現(xiàn)3例，所有病例臨床均未發(fā)現(xiàn)伴發(fā)甲亢癥狀，可能與腫瘤內(nèi)甲狀腺組織無(wú)攝碘功能或病例數(shù)目較少有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SO發(fā)病年齡約為20～60歲[7]。在本次研究中，9例患者的年齡范圍22～57歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡相符。少數(shù)（約17%）SO病例惡變，臨床合并腹水及CA125升高[8]，本組病例所有 CA125、CA153、CA199、AFP 及 CEA 檢查結(jié)果均顯示正常，甲狀腺功能檢查僅1例TSH輕度升高，余結(jié)果顯示正常，推測(cè)可能因?yàn)楸窘M病例均為良性SO，未發(fā)生惡變有關(guān)。

圖1～8 女，48歲，右側(cè)SO。圖1：軸位T1WI，右側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊，邊界清晰，多個(gè)分隔，可見高信號(hào)、低信號(hào)影。圖2：矢狀位T2WI，可見高信號(hào)及極低信號(hào)影。圖3：壓脂軸位T2WI，脂肪信號(hào)抑制。圖4，5：DWI顯示腫塊信號(hào)混雜，原T2WI高信號(hào)區(qū)、稍低信號(hào)區(qū)及極低信號(hào)區(qū)ADC值分別為（2.394±0.062）×10-3mm2/s、（1.193±0.045）×10-3mm2/s、（0.639±0.173）×10-3mm2/s。 圖6：增強(qiáng)軸位 T1WI，顯示腫物囊性部分無(wú)強(qiáng)化，囊壁及囊內(nèi)分隔明顯強(qiáng)化。圖7：彩超示右附件區(qū)混合性包塊，可及多個(gè)大小不等的無(wú)回聲，部分透聲差，內(nèi)可見多個(gè)點(diǎn)狀高回聲。圖8：鏡下觀察（HE染色），可見大量成熟甲狀腺濾泡及濾泡上皮。Figure 1～8. Female，48 years old，SO of right ovary.Figure 1：The axial T1WI shows a well-defined cystic-solid mass on the right ovary with multiple separations，high signal and low signal.Figure 2：The sagittal T2WI shows high signal and extremely low signal in the lesion.Figure 3：The axial fat-suppression T2WI shows that the fat signal is suppressed.Figure 4，5：DWI shows mixed signals in the mass，the ADC values of high signal region，low signal region and extremely low signal region of the original T2WI are respectively (2.394±0.062)×10-3mm2/s，(1.193±0.045)×10-3mm2/s，(0.639±0.173)×10-3mm2/s.Figure 6：Aaxial contrast-enhanced T1WI shows the cystic part of the mass is not enhanced，and the walls of the cyst and the separations are significantly enhanced.Figure 7：Color Doppler ultrasound shows mixed mass with multiple unechoes of different sizes and partial poor acoustic transmission，multiple punctate hyperechoic echoes are found.Figure 8：Observation under microscope(HE staining)，a large number of mature thyroid follicular and follicular epithelium are found.

3.2 SO 的 MRI表現(xiàn)

SO的MRI表現(xiàn)較復(fù)雜，多囊且囊內(nèi)信號(hào)可不均勻，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，若囊內(nèi)含有成熟脂肪成分，則呈明顯高信號(hào)；T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)和/或極低信號(hào)，取決于SO囊內(nèi)容物蛋白質(zhì)含量的不同，隨著囊內(nèi)液體黏度的增加，其MRI表現(xiàn)T2WI信號(hào)逐步降低，若囊內(nèi)為膠凍樣物質(zhì)時(shí)，T2WI則可呈極低信號(hào)，是SO的特征性MRI表現(xiàn)[9]。本組9例T1WI均見低信號(hào)，其中7例見高信號(hào)，為成熟脂肪成分；本組7 例（77.8%）出現(xiàn) T2WI極低信號(hào)影；壓脂序列，成熟脂肪信號(hào)明顯抑制，呈低信號(hào)。

DWI掃描可反應(yīng)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的情況，彌散敏感系數(shù)b是影響DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度最相關(guān)的因素，二者呈負(fù)相關(guān)，除此之外，DWI信號(hào)強(qiáng)度還受T2WI信號(hào)強(qiáng)度影響，二者呈正比關(guān)系，且當(dāng)b值越小時(shí)，T2WI信號(hào)對(duì)DWI信號(hào)影響越大，此為“T2穿透效應(yīng)”，高 b 值（b=800～1000 s/mm2）能減少該效應(yīng)，推薦應(yīng)用于盆腔病變檢查[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，蛋白的含量是影響DWI信號(hào)強(qiáng)度主要因素[11]，且蛋白含量與ADC呈負(fù)相關(guān)[12]，本組選擇b=800 s/mm2，根據(jù)其T2WI像信號(hào)不同高信號(hào)、稍低信號(hào)及極低信號(hào)區(qū)測(cè)得 ADC 值平均值分別為（2.576±0.130）×10-3mm2/s、（1.641±0.349）×10-3mm2/s、（0.763±0.373）×10-3mm2/s，即高信號(hào)區(qū)＜稍低信號(hào)區(qū)＜極低信號(hào)區(qū)，推測(cè)這與腫瘤囊內(nèi)的成分有關(guān)，當(dāng)囊內(nèi)蛋白含量較少，黏度較小的時(shí)候，DWI可表現(xiàn)為彌散不受限，隨著蛋白含量及囊內(nèi)黏度的增加，彌散逐漸受限，ADC值下降，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組病例囊性部分無(wú)明確強(qiáng)化，而囊壁、囊內(nèi)分隔顯示明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)[9]相符，這與腫物囊壁及囊內(nèi)分隔的血供豐富程度有關(guān)。

3.3 SO 的超聲表現(xiàn)

SO患者的超聲表現(xiàn)多種多樣，多表現(xiàn)為來(lái)源于一側(cè)的多房囊實(shí)性腫塊，其中實(shí)性結(jié)節(jié)部分均出現(xiàn)較豐富的血流信號(hào)，這與甲狀腺組織富血供有關(guān)[13]。本組9例均表現(xiàn)為邊界清晰的混合性包塊，內(nèi)可及數(shù)個(gè)囊腔，部分囊腔透聲差，4例可見稠厚細(xì)密光點(diǎn)，5例見點(diǎn)狀高回聲。CDFI：9例囊壁均可見血流信號(hào)；6例囊實(shí)性腫物內(nèi)見數(shù)個(gè)實(shí)性高回聲，其中高回聲可及較豐富血流。與文獻(xiàn)報(bào)道[13]一致。

3.4 SO 的病理特點(diǎn)

SO多單側(cè)發(fā)生，本組9例均為單側(cè)，右側(cè)多見（77.8%），大體觀察，腫瘤呈灰白色，大小不一，本組病例大小 3.6～7.6 cm，表面光滑，包膜完整，切面均為多房樣或多囊狀囊實(shí)性腫物，囊壁厚薄不均，囊內(nèi)為淡黃色或膠凍樣液體。SO的鏡下[2]改變由正常或增生性甲狀腺組織組成，可見甲狀腺濾泡、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病理改變。本組9例SO中6例見成熟的甲狀腺濾泡，大小不等，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮，腔內(nèi)含有多少不等均質(zhì)粉染的甲狀腺膠質(zhì)，1例伴含鐵血黃素沉積，2例以甲狀腺腫形成為主，1例伴小灶性甲狀腺腺瘤形成。本次搜集的9例SO中并沒有發(fā)現(xiàn)惡性及轉(zhuǎn)移病例。

綜上所述，SO屬于少見病，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，術(shù)前很難與卵巢來(lái)源的其他腫塊相鑒別，MRI聯(lián)合超聲與病理特點(diǎn)對(duì)照，發(fā)現(xiàn)其磁共振及超聲表現(xiàn)具有相對(duì)特征性。對(duì)于育齡期女性，單側(cè)卵巢來(lái)源的邊界清晰的囊實(shí)性腫塊，MRI聯(lián)合超聲檢查特點(diǎn)，則應(yīng)考慮SO的可能性。