韓 晶，張 菁，韓志江，賴旭峰

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

在甲狀腺微小結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查中，雖然超聲因具有高空間分辨率、高軟組織分辨率及經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、無輻射等優(yōu)勢而最為常用[1]，但仍然有所不足，如對頸部中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及瘤體對甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)侵犯的評估受限，另外操作者的依賴性較強(qiáng)也是超聲的較大不足[2]，因此部分甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的患者需要進(jìn)行CT檢查。目前CT在評價(jià)甲狀腺微小結(jié)節(jié)時(shí)，多以結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、鈣化[3-4]、“咬餅征”、“蟹足征”及“鑲嵌征”等參數(shù)或征象來評價(jià)結(jié)節(jié)的良、惡性[5-6]，而強(qiáng)化模式往往被忽視，或僅為主觀判斷[7-8]。筆者認(rèn)為結(jié)節(jié)的強(qiáng)化模式常能反映其內(nèi)部組織學(xué)結(jié)構(gòu)及血供情況，能在一定程度上對其性質(zhì)進(jìn)行判斷，故我們對160枚PTMC和167枚微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Micronodular goiter，MNG）進(jìn)行分析研究，比較良、惡性結(jié)節(jié)平掃與增強(qiáng)后靜脈期CT值的比值（Plane scan/enhanced scan，PS/ES）及增強(qiáng)與平掃CT值的差值（ΔCT值）在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值，為臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生鑒別PTMC和MNG提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集杭州市第一人民醫(yī)院2015年1月—2017年6月有完整臨床及CT資料并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的267例327枚甲狀腺結(jié)節(jié)，包括143例154枚惡性結(jié)節(jié)（均為PTMC），118例158枚良性結(jié)節(jié)（均為MNG），6例良惡性結(jié)節(jié)并存患者，其中惡性結(jié)節(jié)6枚，良性結(jié)節(jié)9枚。143例惡性結(jié)節(jié)患者中，男33例，女 110 例，中位年齡 49（22～76）歲； 118 例良性結(jié)節(jié)患者中，男25例，女93例，中位年齡51（22～80）歲；6例良惡性結(jié)節(jié)并存患者中，男1例，女5例，中位年齡50（25～75）歲。所有病例均因頸部不適或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)入院。

1.2 檢查方法

掃描采用美國GE公司的lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，準(zhǔn)直寬度0.625 mm×8， 螺距 0.875，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.5 s，重建厚度3.75 mm。射線劑量報(bào)告：射線劑量長度乘積為 473.6～558.0 mGy·cm/人。 患者仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，對胸骨后甲狀腺病例，掃描至氣管分叉水平。層厚3.75 mm，層距3.75 mm。對比劑為德國Bayer公司的碘普羅胺注射液80 mL（優(yōu)維顯，300 mgI/mL），高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2～3 mL/s，注射后50 s進(jìn)行靜脈期掃描。CT檢查與手術(shù)平均間隔 8（0～16）天。

1.3 圖像分析方法

由1名工作6年和1名工作15年的放射科醫(yī)師在PACS工作終端對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共同閱片，確定結(jié)節(jié)平掃和增強(qiáng)的感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）的位置，平掃和增強(qiáng)取相同的層面測量，在病灶最大層面勾畫ROI，ROI的大小取決于病變大小且盡量與病灶邊緣保持一致，并避開病灶中的囊變、鈣化[9-10]，排除有鎖骨偽影干擾和合并橋本氏甲狀腺炎的結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析軟件，計(jì)量資料包括PTMC及MNG的PS/ES、ΔCT值，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用非配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，對結(jié)節(jié)PS/ES、ΔCT值及兩者聯(lián)合應(yīng)用在鑒別診斷良、惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值進(jìn)行分析，P＜0.001為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料包括PTMC的結(jié)節(jié)數(shù)量和MNG的結(jié)節(jié)數(shù)量，計(jì)算結(jié)節(jié)PS/ES、ΔCT值及兩者聯(lián)合應(yīng)用在良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的敏感度和特異度。

2 結(jié)果

143例共160枚PTMC中，單發(fā)126例126枚，多發(fā)17例34枚，左側(cè)77枚，右側(cè)83枚，直徑0.5～1.0 cm，平均（0.8±0.2）cm；124例共 167枚 MNG 中，單發(fā)98例98枚，多發(fā)26例69枚，左側(cè)86枚，右側(cè)81 枚，直徑 0.5～1.0 cm，平均（0.8±0.2）cm，兩組結(jié)節(jié)的大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.732，df=325，P＞0.05）。

160枚PTMC及167枚MNG中，結(jié)節(jié)的PS/ES、ΔCT值及兩者聯(lián)合在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布情況見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，PTMC組和MNG組的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用非配對t檢驗(yàn)對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，兩組數(shù)據(jù)的PS/ES（t=10.35，df=319.346，P＜0.001）和 ΔCT 值（t=10.242，df=322.712，P＜0.001）均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即較小的PS/ES值和較大的ΔCT值有助于PTMC的診斷 （圖1），較大的PS/ES值和較小的ΔCT值有助于MNG的診斷（圖2）。

表1 結(jié)節(jié)的PS/ES、ΔCT值及兩者聯(lián)合在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布

PS/ES和ΔCT值在良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中ROC曲線下面積為分別為0.799和0.808（圖3），當(dāng)PS/ES=0.525和ΔCT值=51.5 HU時(shí)，約登指數(shù)最大，分別為為0.520和0.514，此時(shí)診斷PTMC的敏感度和特異度分別為 83.1%（133/160）和 82.5%（132/160）、68.9%（115/167）和 68.9%（115/167）。當(dāng)同時(shí)具備 PS/ES≤0.525 且 ΔCT 值＞51.5 HU 診斷 PTMC 的敏感度和特異度分別為 78.1%（125/160） 和 78.4%（131/167）。

圖1 甲狀腺左側(cè)葉上極PTMC。 圖1a：平掃CT值為33 HU；圖1b：增強(qiáng)后CT值為142 HU，PS/ES=0.232，ΔCT值=109 HU。 圖2 甲狀腺右側(cè)葉上極MNG。 圖2a：平掃CT值為83 HU；圖2b：增強(qiáng)后 CT值為 99HU，PS/ES=0.838，ΔCT值=16 HU。Figure 1.Left upper pole of thyroid PTMC.Figure 1a：Plane scan CT value is 33 HU.Figure 1b：Enhanced scan CT value is 142 HU，PS/ES=0.232，ΔCT value=109 HU. Figure 2.Right upper pole of thyroid MNG.Figure 2a：Plane scan CT value is 83 HU.Figure 2b：Enhanced scan CT value is 99 HU，PS/ES=0.838，ΔCT value=16 HU.

圖3 PS/ES和ΔCT值診斷PTMC的ROC曲線。Figure 3. ROC curves of PS/ES and ΔCT values for diagnosis of PTMC.

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的CT強(qiáng)化模式與其內(nèi)組織學(xué)結(jié)構(gòu)存在密切關(guān)系：正常甲狀腺由中等大小的濾泡構(gòu)成，濾泡間為毛細(xì)血管床，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化；MNG以大濾泡、纖維、膠質(zhì)沉積、壞死、膽固醇結(jié)晶沉著及玻璃樣變性等成分為主，這些成分占據(jù)了大量的毛細(xì)血管床，因此強(qiáng)化程度較低；而PTMC內(nèi)雖含有較多纖維成分，但大濾泡、膠質(zhì)和壞死等成分較MNG少，所占據(jù)的毛細(xì)血管床相應(yīng)較少，強(qiáng)化程度較MNG明顯，但仍低于或等于周圍正常甲狀腺組織[11]。在目前甲狀腺結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度的判斷方法中，多以主觀裸眼判斷為主[12-14]，可想而知，不同觀察者之間會存在較大的判斷差異，因此，如何量化PTMC和MNG之間的強(qiáng)化差異是影像科醫(yī)生面臨的重要課題。

在量化PTMC和MNG之間的強(qiáng)化差異上，目前國內(nèi)外普遍采用的方法是根據(jù)ΔCT值的大小來判斷結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度，進(jìn)而對其病理性質(zhì)進(jìn)行判斷，但是不同醫(yī)院注射后掃描增強(qiáng)期的延遲時(shí)間不同，如注射后40 s和50 s掃描，ΔCT值顯然存在一定差異。本組資料均為注射對比劑后50 s掃描，與國內(nèi)的《甲狀腺結(jié)節(jié)影像檢查流程專家共識》推薦的時(shí)間相一致[15]，本組數(shù)據(jù)顯示，160枚PTMC和167枚MNG的 ΔCT值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ΔCT值＞51.5 HU 時(shí)，提示PTMC的診斷，此時(shí)的敏感度和特異度分為82.5%和 68.9%；除了 ΔCT 值外，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)平掃與增強(qiáng)CT值的比值可能對其性質(zhì)有一定的提示作用，本組數(shù)據(jù)也的確支持了我們的觀點(diǎn)，兩組數(shù)據(jù)間的PS/ES具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，當(dāng)PS/ES≤0.525時(shí)，診斷PTMC的敏感度和特異度分別為83.1%和68.9%。顯然，PS/ES≤0.525 與 ΔCT 值＞51.5 HU 對 PTMC 的診斷效能相似，二者雖然具有較高的敏感度，但特異度均較低，均不宜單獨(dú)用于PTMC的診斷。

當(dāng) PS/ES≤0.525 與 ΔCT 值＞51.5 HU 聯(lián)合時(shí)，即同時(shí)具備二者，雖然診斷PTMC的敏感度稍有降低，為78.1%，但特異度得到顯著的提高，為 78.4%，顯然， 與 PS/ES≤0.525 或 ΔCT 值＞51.5 HU 單獨(dú)應(yīng)用比較，二者聯(lián)合后對PTMC的診斷效能更理想。

本文不足之處：橋本氏甲狀腺炎多引起甲狀腺密度及強(qiáng)化程度減低，從而影響ΔCT值和PS/ES的判斷，故本研究方法不適于合并橋本氏甲狀腺炎患者；本組資料為回顧性分析，且病例均來自同一醫(yī)療單位，可能存在難以避免的選擇偏倚。

總之，PS/ES≤0.525 和 ΔCT 值＞51.5 HU 均是診斷PTMC的重要參數(shù)，二者聯(lián)合可以進(jìn)一步提高診斷特異度，從而減少誤診的發(fā)生。