郭小飛，劉燕娜，盛旅德（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006）

病例男，50歲，自訴22年前于本院行心臟手術(shù)（具體手術(shù)史敘述不詳），出院后恢復(fù)良好。半月前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，伴顏面浮腫，夜間不能平臥，時(shí)有胸悶，坐起可好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳少量白痰。

超聲檢查提示：全心擴(kuò)大，主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈擴(kuò)張。室間隔及左室壁增厚。右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)徑8 mm。主動(dòng)脈右冠竇呈瘤樣凸向右室流出道及肺動(dòng)脈近段，瘤體大小41mm×31mm，并隨心臟搏動(dòng)進(jìn)出肺動(dòng)脈瓣，致肺動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，瘤體連續(xù)性中斷，斷端寬約4 mm，破口流入右室，頻譜多普勒測(cè)得過(guò)隔血流速度約361 cm/s。室間隔膜周部回聲增強(qiáng)，連續(xù)性中斷，斷端寬約3 mm，彩色多普勒可探及左向右的五彩血流信號(hào)。超聲診斷：主動(dòng)脈竇瘤破裂破入右室并致肺動(dòng)脈瓣重度狹窄及輕度反流；肺動(dòng)脈重度高壓；室間隔膜周部回聲增強(qiáng)（考慮室間隔修補(bǔ)術(shù)后改變），室間隔連續(xù)性中斷；全心擴(kuò)大；左室肥大并左室舒張功能減退。以“主動(dòng)脈瘤破裂”收入院，并行手術(shù)治療。

術(shù)中探查右室面見一20 mm×20 mm的破口；切開肺動(dòng)脈干，見一巨大主動(dòng)脈竇瘤，基底大小約25 mm×25 mm，其上有多個(gè)破口，可見原室缺修補(bǔ)縫線及鈣化灶，清除鈣化灶及粘連，見室間隔缺損，大小約15 mm×10 mm。

圖1 主動(dòng)脈右冠竇呈瘤樣凸向右室流出道及肺動(dòng)脈近段。SVA：主動(dòng)脈竇瘤；AO：主動(dòng)脈；PA：肺動(dòng)脈。 圖2 右室流出道及肺動(dòng)脈近段狹窄所致的五彩血流。RVOT：右室流出道。 圖3 主動(dòng)脈右冠竇呈瘤樣凸向右室流出道及肺動(dòng)脈近段并導(dǎo)致右室流出道及肺動(dòng)脈近段通道變窄。 圖4 肺動(dòng)脈狹窄血流頻譜。 圖5 室間隔連續(xù)性中斷，寬約3 mm。VSD：室間隔缺損；RV：右室；LV：左室。

討論主動(dòng)脈竇瘤是一種發(fā)生率很低的疾病，發(fā)病年齡范圍廣泛，以男性多見。主動(dòng)脈竇瘤可以破入心臟任何部位；右冠竇瘤最常破入右心室，無(wú)冠竇瘤最常破裂到右心房，左冠竇瘤最常破入左室或左房。在急性主動(dòng)脈竇瘤破裂且分流較大的情況下，患者通常發(fā)生急性呼吸困難、胸痛、心源性猝死；而破孔較小的患者可呈慢性病程表現(xiàn)，甚至數(shù)月至數(shù)年無(wú)明顯癥狀。本例患者自身患有室間隔缺損，早年經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后，逐漸形成右冠竇瘤并破入右室，造成血流動(dòng)力學(xué)改變并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。破裂的動(dòng)脈瘤通常具有向外凸出的外觀，隨著心動(dòng)周期變化，瘤體的外觀也發(fā)生改變，呈現(xiàn)出拉長(zhǎng)或塌陷的形態(tài)；本例瘤體在收縮期拉長(zhǎng)時(shí)，覆蓋了部分肺動(dòng)脈瓣致肺動(dòng)脈瓣重度狹窄。一般而言，超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確地定位主動(dòng)脈竇瘤破裂的位置并通過(guò)頻譜多普勒確定血流方向及速度，在心臟發(fā)生相關(guān)形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，能夠及時(shí)明確診斷，有較高的應(yīng)用價(jià)值。