岳炫彤 ，鄔穎華 ，王 濤 ，張榮萍 ，周朝鑫 ，汪 悅 ，楊 陽

（1.涼山州第一人民醫(yī)院放射科，四川 西昌 615000；2.四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒 （Human immunodeficiency virus，HIV）侵入人體后攻擊和殺傷免疫系統(tǒng)的T淋巴細(xì)胞，從而破壞人體的免疫系統(tǒng)，使感染者發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤等的疾病。卡氏肺孢子菌肺炎 （Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）可引起潛在致命性肺炎，是艾滋?。ˋcquired immune deficiency syndrome，AIDS） 患者最常見合并癥之一[1]，也是AIDS最主要的死亡原因[2]。肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis，TB） 是當(dāng)前全球 HIV感染者中最常見的機(jī)遇性感染，HIV感染者發(fā)生TB的相對(duì)危險(xiǎn)是非感染者的20～40倍[3-4]。兩者的治療不同，對(duì)臨床診斷及鑒別診斷提出了更高的要求。CT作為肺部主要的影像學(xué)檢查手段，其CT征象是否有助于兩者的診斷與鑒別診斷有待研究。本研究擬通過回顧性分析16例AIDS合并PCP與36例AIDS合并TB的CT表現(xiàn)，探討兩者的CT診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院2015年2月—2017年10月經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室確診的16例AIDS合并PCP與36例AIDS合并TB患者的CT及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中AIDS合并PCP組男13例，女3例，年齡13～66歲，平均37歲。AIDS合并TB組男32例，女4例，年齡17～51歲，平均34歲。上述患者經(jīng)抗HIV及磺胺甲惡唑、抗結(jié)核等藥物治療，臨床及影像表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。

1.2 檢查方法

所有患者均行CT掃描檢查。CT機(jī)型為Emotion16（2010）CT 或 Optima CT660。 掃描參數(shù)：電壓13.0 kV，電流 25 mA，采集層厚 5 mm，螺距 1。 掃描范圍從肺尖至肺底。胸部CT采用肺窗和縱隔窗分別顯示。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIDS及PCP診斷依據(jù) 《艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2011年）[5]。

PCP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)痰液檢查、支氣管肺泡灌洗化驗(yàn)或支氣管鏡活檢發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲的包囊或滋養(yǎng)體；②發(fā)熱、干咳、呼吸困難等表現(xiàn)；③肺部陽性體征少；④血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，血乳酸脫氫酶升高；⑤磨玻璃影、肺間質(zhì)性改變等典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)；⑥抗PCP治療有效。

TB的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①痰、胸腔積液結(jié)核分枝桿菌陽性或淋巴結(jié)、胸膜、肺組織活檢證實(shí)結(jié)核感染；②結(jié)核毒血癥狀；③PPD試驗(yàn)陽性；④肺內(nèi)多形性改變等典型肺結(jié)核表現(xiàn)；⑤抗結(jié)核治療有效。

1.4 閱片與分析

影像資料由兩位本科室從事影像診斷的高年資醫(yī)師共同閱片，對(duì)CT圖像病灶分布及磨玻璃影、網(wǎng)狀條索影、斑片實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞囊狀影、胸膜增厚、胸腔積液、腫大淋巴結(jié)等影像表現(xiàn)分析，最終得出一致的診斷意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)或卡方校正檢驗(yàn)，比較兩種疾病各種影像表現(xiàn)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn) 0.05。

2 結(jié)果

2.1 AIDS 合并 PCP

兩肺多葉病變16例，以中央部或肺門對(duì)稱性分布為著。主要表現(xiàn)雙肺磨玻璃樣影14例（圖1）；網(wǎng)格狀/條索狀間質(zhì)樣改變13例（圖2），斑片影/實(shí)變影10例（圖3），結(jié)節(jié)影6例，空洞/囊狀影6例，胸膜增厚6例，胸腔積液2例，6例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大（表1）。

2.2 AIDS 合并 TB

主要表現(xiàn)雙肺多葉受累36例，多數(shù)呈雙肺散在分布，同時(shí)只累及雙肺上葉及下葉背段8例，累及其他葉段（非好發(fā)部分）26例。主要表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影32例（圖4），以粟粒樣結(jié)節(jié)影多見17例，斑片影/實(shí)變影 22例（圖5），胸膜增厚 24例（圖6），磨玻璃影 5例，網(wǎng)狀影/條索影17例，空洞/囊狀影11例，胸腔積液12例，增強(qiáng)掃描可見斑片影不均勻強(qiáng)化 （圖7），25例出現(xiàn)縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、環(huán)形強(qiáng)化 （圖8，9 和表1）。

2.3 二組病例CT征象的對(duì)比

二組病例CT征象的對(duì)比見表1。

表1 AIDS合并PCP與AIDS合并TB的CT對(duì)比

3 討論

3.1 流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)

圖1～3 AIDS合并PCP。圖1：雙肺彌漫磨玻璃樣影。圖2：雙肺網(wǎng)格狀/條索狀間質(zhì)樣改變（黑箭）。圖3：雙肺斑片影/實(shí)變影（黑箭）。Figure 1～3.AIDS combined with PCP.Figure 1：Diffusely ground glass-like shadow of both lungs.Figure 2：Gridding/stripe interstitial changes of both lungs(black arrow).Figure 3：Spot shadow/solid shadow of both lungs(black arrow).

圖4～9 AIDS合并TB。圖4：雙肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)影（黑箭）。圖5，6：不典型分布的致密影及結(jié)節(jié)影（黑箭）。圖5，7：同一病例肺窗及增強(qiáng)掃描縱隔窗：增強(qiáng)掃描左肺上葉斑片影及縱隔腫大淋巴結(jié)可強(qiáng)化（黑箭、白箭）。圖8：縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)（黑箭）。圖9：增強(qiáng)掃描腫大淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化。Figure 4～9.AIDS combined TB.Figure 4：Multiple miliary nodules of both lungs(black arrow).Figure 5，6：Dense and nodular shadows of atypical distribution(black arrow).Figure 5，7：The same patient’s pulmonary window and enhanced scanning mediastinal window：Patch shadow and mediastinal enlarged lymph node of the left upper lobe enhanced(black arrow，white arrow).Figure 8：Multiple enlarged lymph nodes of mediastinum(black arrow).Figure 9：Circular enhancement of enlarged lymph nodes.

AIDS是由HIV感染導(dǎo)致人類免疫系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損的疾病。在本地區(qū)AIDS處于快速發(fā)展階段，感染人數(shù)多，構(gòu)成和流行形式復(fù)雜。AIDS病例的PCP常隱匿起病，致死率高，約85%的晚期AIDS患者合并PCP，CD4細(xì)胞小于 200/μL時(shí)，PCP發(fā)病率明顯增加[7]。AIDS合并TB死亡危險(xiǎn)高，慢性咳嗽、發(fā)熱及夜間盜汗，特異性低，抗酸桿菌痰涂陽性率低，診斷常有困難，Kramer等[8]發(fā)現(xiàn)48%TB病例診斷延遲。目前PCP肺炎主要依靠導(dǎo)痰、肺泡灌洗液及肺穿刺活檢等獲得病原學(xué)確診，TB主要依靠結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、痰涂片及抗酸桿菌培養(yǎng)等。上述確診方法耗時(shí)長(zhǎng)、部分有創(chuàng)且陽性率低，典型的CT表現(xiàn)有助于早期診斷、治療及臨床轉(zhuǎn)歸。

3.2 AIDS合并 PCP的CT特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示16例AIDS合并PCP的病例在影像表現(xiàn)上絕大部分出現(xiàn)磨玻璃影、網(wǎng)狀影/條索影，概率＞80%，大部分出現(xiàn)斑片影/實(shí)變影，概率＞60%。AIDS合并PCP 16例呈兩肺多葉病變，以中央部或肺門對(duì)稱性分布為著；14例出現(xiàn)雙肺散在或彌漫磨玻璃影，部分密度較淺淡；10例混雜有斑片影及小片實(shí)變影；13例出現(xiàn)網(wǎng)格狀影及條索影。特征性CT征象為兩肺對(duì)稱性磨玻璃密度影[9]，正常肺與病變形成“馬賽克”征[10]，另一常見征象是疊加的小葉間隔及小葉內(nèi)線增厚，CT圖像上表現(xiàn)為網(wǎng)格狀及線條狀高密度影，形成“鋪路石”征[11]。上述改變與肺泡及間質(zhì)的滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變[10]有關(guān)，本次研究與多數(shù)研究[9-11]結(jié)果較一致。AIDS合并PCP本次研究病例有6例出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，但密度、分布不均，并未出現(xiàn)較典型粟粒樣結(jié)節(jié)影。其它征象如空洞/囊狀影、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液相對(duì)少見且無特異性。

3.3 AIDS合并TB的CT特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示36例AIDS合并TB的病例在影像學(xué)表現(xiàn)上絕大部分表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，以粟粒性結(jié)節(jié)為主，概率＞80%，大部分表現(xiàn)縱隔腫大淋巴結(jié)、斑片影/實(shí)變影及胸膜增厚，概率＞60%。AIDS合并TB中36例表現(xiàn)為雙肺多葉受累，多數(shù)呈雙肺散在分布，同時(shí)只累及雙肺上葉及下葉背段8例，累及其他葉段（非好發(fā)部分）26例。AIDS合并TB較常見的CT表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大、不典型致密影及粟粒樣結(jié)節(jié)影，這些影像學(xué)表現(xiàn)與免疫力下降有關(guān)[12]。本研究顯示32例呈多發(fā)結(jié)節(jié)影，17例呈粟粒樣結(jié)節(jié)影，22例顯示斑片影/實(shí)變影，25例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，24例顯示胸膜增厚。本研究結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-15]。其它征象如磨玻璃影、網(wǎng)狀影/條索影及空洞/囊狀影相對(duì)少見且無特異性。

3.4 鑒別診斷

PCP組病變累及雙肺多葉以中央部或肺門對(duì)稱性分布為著，TB組雙肺多葉受累，多數(shù)呈雙肺散在分布，以非結(jié)核好發(fā)部位為著。二組病例在病變CT特征上存在差異：兩組在磨玻璃影、網(wǎng)格狀/條索狀影、結(jié)節(jié)影、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜增厚等CT表現(xiàn)上有差異，磨玻璃影及網(wǎng)格狀/條索狀影兩種表現(xiàn)上PCP組多于TB組，而在多發(fā)結(jié)節(jié)影、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜增厚等表現(xiàn)上TB組多于PCP組。

綜上所述，雖然AIDS合并PCP與AIDS合并TB影像學(xué)表現(xiàn)均呈多形性，但兩種疾病在好發(fā)部位及影像表現(xiàn)上均有各自的特征性，掌握其特征性CT表現(xiàn)有助于鑒別診斷。