張玉光 傅愛麗 張瑞瑛 陳加偉 黃先杰
胃癌是消化道常見惡性腫瘤,隨著胃癌早期篩查技術(shù)的進(jìn)步,近年來,胃癌根治術(shù)患者逐年上升[1],其中以老年患者多見。老年胃癌患者機(jī)體臟腑功能退化,對(duì)手術(shù)耐受性降低,因而良好的麻醉效果對(duì)保障手術(shù)順利,促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)具有重要意義。七氟烷是目前臨床常用的強(qiáng)效含鹵素?fù)]發(fā)性麻醉藥,已被廣泛應(yīng)用于臨床[2-3],但臨床尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南。本院自2014年采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉方法以來,在老年胃癌根治術(shù)中獲得滿意效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 納入2014年8月至2016年8月本院60例老年胃癌根治術(shù)患者作為觀察對(duì)象,隨機(jī)抽簽分為兩組,每組各30例。觀察組中男17例,女13例,平均年齡(69.53±4.43)歲;分期ⅠA期7例,ⅠB期6例,Ⅱ期12例,Ⅲ期5例;管狀腺癌14例,粘液腺癌12例,未分化癌4例;ASA麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)16例。對(duì)照組中男16例,女14例,平均年齡(68.79±3.01)歲;分期ⅠA期8例,ⅠB期6例,Ⅱ期13例,Ⅲ期3例;管狀腺癌12例,粘液腺癌11例,未分化癌7例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)17例。兩組患者性別、年齡、分期、病理分型及麻醉分級(jí)無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)病理活檢確診。(2)均簽署知情同意書。(3)年齡≥65歲,且無肝腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有精神病史、認(rèn)知功能障礙者。(2)合并有腦出血、心絞痛、偏癱等嚴(yán)重心腦血管疾病者。(3)對(duì)手術(shù)不能配合或?qū)υ囼?yàn)藥物過敏者。
1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前30min均肌肉注射地西泮10mg,東莨菪堿0.3mg。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道,連接多功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀,監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及脈搏氧飽和度。采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、芬太尼4μg/kg、異丙酚1mg/kg,靜脈滴注,行麻醉誘導(dǎo),OAAS評(píng)分達(dá)1分即誘導(dǎo)成功。面罩吸氧2min后經(jīng)口氣管插管,使呼氣末CO2維持30~40mmHg。插管固定后觀察組吸入1.5%~2%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司),對(duì)照組吸入1%~2%異氟烷(河北九派制藥股份有限公司)。麻醉維持:兩組均采用微量泵連續(xù)泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.03~0.15μg/(kg·min),根據(jù)聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)調(diào)整七氟烷和異氟烷吸入濃度,使AAI維持在45~55。關(guān)腹時(shí)停止吸入,術(shù)閉停止泵入瑞芬太尼。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管即刻(T2)、手術(shù)開始5min(T3)、手術(shù)開始30min(T4)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。記錄兩組麻醉、蘇醒效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。蘇醒質(zhì)量采用OAAS法進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分范圍1~5分,評(píng)分越高,蘇醒質(zhì)量越好。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,等級(jí)資料兩兩比較采用秩和檢驗(yàn),不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較 見表1。
表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
注:與T1時(shí)比較,*P<0.05
組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 F P值MAP(mmHg) 觀察組 92.38±5.26 77.52±6.84* 80.69±5.17* 90.85±4.46 91.21±4.02 15.562 0.000對(duì)照組 93.89±5.54 75.29±5.12* 78.14±4.98* 88.79±5.12 89.94±4.31 18.541 0.000 t值 1.083 1.430 1.946 1.662 1.180 P值 0.284 0.158 0.057 0.102 0.243 HR(次/min) 觀察組 73.25±6.31 67.38±4.53* 70.38±5.16 71.16±4.54 72.02±4.61 18.004 0.000對(duì)照組 72.29±5.58 65.08±5.17* 68.05±5.86* 69.94±5.31 70.52±5.98 19.583 0.000 t值 0.624 1.833 1.634 0.956 1.088 P值 0.535 0.072 0.108 0.343 0.281
2.2 兩組麻醉和蘇醒質(zhì)量比較 見表2。
表2 兩組麻醉和蘇醒質(zhì)量比較()
表2 兩組麻醉和蘇醒質(zhì)量比較()
組別 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) 拔管后10minOAAS評(píng)分(n)1分 2分 3分 4分 5分觀察組(n=30) 10.69±2.27 5.69±1.25 0 0 12 14 4對(duì)照組(n=30) 15.28±3.01 10.37±2.24 0 5 15 9 1 t/Z值 6.669 9.993 8.220 P值 0.000 0.000 0.042
2.3 兩組不良反應(yīng)比較 見表3。
表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]
老年胃癌患者機(jī)體免疫功能下降,全身組織器官發(fā)生退行性改變,對(duì)手術(shù)的耐受性較差,因而麻醉不良反應(yīng)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加。吸入麻醉具有誘導(dǎo)蘇醒快、麻醉深度容易調(diào)控的特點(diǎn),異氟烷對(duì)心肌抑制作用微弱[4],因而術(shù)中有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。七氟烷與異氟烷相似,孫鼐等[5]研究發(fā)現(xiàn)七氟烷對(duì)缺血誘發(fā)的心肌痙攣收縮有改善作用,因而認(rèn)為其較丙泊酚更適用于老年患者。馮連秋等[6]還認(rèn)為七氟烷對(duì)氣道無刺激性,因而不增加兒茶酚胺樣作用,對(duì)心率無顯著影響。本資料中觀察組除氣管插管即刻時(shí)HR低于其他時(shí)刻外,其他各時(shí)間點(diǎn)均無顯著性差異,與上述觀點(diǎn)一致。
目前臨床多主張采取兩藥聯(lián)合復(fù)合麻醉的方法使手術(shù)患者達(dá)到意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛及松肌效果[7],瑞芬太尼屬人工合成的超短效阿片類藥物,可直接作用于血管,促進(jìn)前列腺素和CO的釋放。既往研究證實(shí)其鎮(zhèn)痛和對(duì)呼吸功能的影響呈劑量依耐性,其鎮(zhèn)痛作用較芬太尼強(qiáng)>20倍[8]。因而,瑞芬太尼的應(yīng)用在達(dá)到麻醉目的同時(shí),又可降低低血壓和心動(dòng)過緩等不良事件風(fēng)險(xiǎn),對(duì)減輕應(yīng)激反應(yīng)具有重要價(jià)值。本資料結(jié)果顯示,患者術(shù)后蘇醒、拔管時(shí)間及拔管后OAAS評(píng)分均優(yōu)于異氟烷組,提示七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果好,七氟烷溶解度小,麻醉過程中機(jī)體攝入少,術(shù)后能迅速排除體外,這可能是術(shù)后蘇醒時(shí)間短的主要原因。此外,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,其中觀察組以惡心嘔吐為主,這可能與患者適應(yīng)性和術(shù)中腸道刺激有關(guān)。另外,本研究觀察組中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后心動(dòng)過緩和低血壓相關(guān)病例,這可能與納入對(duì)象差異有關(guān),另外,七氟烷與瑞芬太尼發(fā)揮協(xié)同作用,提高麻醉效能,減少瑞芬太尼劑量依耐性對(duì)血壓心率的影響,也有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率。
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