鄭文龍 吳愛琴 楊忠福 段偉民 楊于兵

兒童時期由于身心發(fā)育尚不成熟，自我保護(hù)能力較差，容易受到意外傷害導(dǎo)致顱腦損傷。CT是診斷顱腦外傷的首選檢查方法，但輕微腦創(chuàng)傷性出血CT檢查多為陰性，MR常規(guī)序列檢查效果欠佳［1］。磁敏感加權(quán)成像（SWI）利用不同組織間的磁敏感性差異成像，對血液代謝產(chǎn)物、微量出血十分敏感，在診斷創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）微出血方面具有較高的敏感度與準(zhǔn)確率［2-4］。本資料選擇輕型顱腦損傷患兒28例，就SWI對兒童輕型顱腦損傷微出血的診斷價值進(jìn)行分析、探討，提高對本病的診斷準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院外科門診和住院的輕型顱腦損傷患兒28例，其中男19例，女9例；年齡5個月～12歲，平均（4.2±2.1）歲；墜跌傷17例，車禍傷9例，其他傷2例。臨床癥狀表現(xiàn)為輕度頭暈、頭痛22例，短暫性昏迷（＜30 min）10例，頭皮血腫8例，顱骨骨折5例，嘔吐4例，無癥狀6例。輕型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）為13～15分，無意識障礙或意識障礙＜30min，顱腦CT檢查未見明顯異常。

1.2 方法 采用GE Signa HD xt 3.0 T和SIEMENS AVANTO 1.5T磁共振成像儀，頭部8通道相控陣線圈，仰臥位，對不能配合患兒給予10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。所有病例均行MRI常規(guī)序列平掃，包括橫斷位T1WI FLAIR（TR1750ms，TE24ms，）、T2WI FSE（TR5050ms，TE113ms）、T2WI- FLAIR（TR8000ms，TE168ms）、DWI（TR5600ms，TE56ms，b=800mm2/s 和 0mm2/s），矢狀位 T1WI FLAIR（TR2650 ms，TE24ms），DWI（TR5600ms，TE56ms，b=800mm2/s和 0mm2/s）， 掃 描層間隔1.5mm，層厚5mm，視野24cm×24cm，NEX 1次。SWI序列：TE32ms，TR74ms，激發(fā)角度15。層厚2mm無間隔。矩陣448×320，F(xiàn)OV 240mm，掃描時間5min，部分或覆蓋全腦。SWI圖像后處理采用Advantage workstations 4.5工作站，采用最小強(qiáng)度投影獲得完整圖像。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 由2位副主任以上醫(yī)師對所有28例MR圖像采用雙盲法閱片、診斷，并記錄MR常規(guī)序列和SWI序列圖像有無出血灶和出血灶部位、數(shù)量、大小及信號強(qiáng)度。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例中，MR常規(guī)序列檢出微出血灶14例（50.00%），SWI序列檢出微出血灶20例（71.43%），兩者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異（χ2=8.757，P=0.003）（見表1），常規(guī)MR和SWI均未見異常8例。陽性病例中，出血灶多位于皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處，單發(fā)病灶14例，其中額葉7例，顳葉3例，頂葉2例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)和胼胝體各1例。多發(fā)6例，以兩側(cè)大腦半球為主，其中2例伴有基底節(jié)區(qū)、小腦病灶。3例見內(nèi)板下條線狀硬膜下血腫。微出血灶MR常規(guī)序列表現(xiàn)為斑點狀、條片狀異常信號影，T1WI高信號或等信號，T2WI及T2-FLAIR高信號或混雜高信號，DWI高信號，邊界欠清；SWI MinIP和相位圖上微出血灶呈斑點狀、類圓形或環(huán)形低信號影，邊界清楚，信號均勻（見圖1）。

表1 常規(guī)MR和SWI微出血灶檢出結(jié)果比較（n）

圖1 輕型顱腦損傷常規(guī)MR序列和SWI序列微出血灶影像圖

3 討論

SWI是一種T2*序列，是根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異而成像的一種新技術(shù)，其不同于T1WI、T2WI及質(zhì)子密度加權(quán)成像，屬于三維采集、完全流動補償、高分辨力、薄層重建的梯度回波序列，對緩慢血流的靜脈性血管、微出血及鐵等順磁性物質(zhì)具有獨特的顯示效果。

CT是診斷腦內(nèi)出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但輕型顱腦損傷的出血灶多以微出血灶為主，CT常難以發(fā)現(xiàn)而易導(dǎo)致漏診。由于血紅蛋白和紅細(xì)胞的多種內(nèi)在特性及在降解過程中的時效性，輕型顱腦損傷的微出血灶（尤其是直徑＜5mm）在常規(guī)MR上顯示不敏感，部分病例由于外傷早期臨床癥狀輕微容易漏診。本組28例輕型顱腦損傷常規(guī)MR檢出14例，漏診6例，相比較SWI序列20例陽性，其檢出率僅為70.00%。SWI是利用不同組織間磁化率差異成像，由于出血灶中紅細(xì)胞降解產(chǎn)物去氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和含鐵血黃素等順磁性物質(zhì)的存在，使出血灶局部的磁場產(chǎn)生不均勻性，盡管這種差異微小，卻足以引起出血灶和周圍組織產(chǎn)生相位差，因而能夠在SWI上被區(qū)別出來，表現(xiàn)為明顯的低信號病灶，因此SWI能夠顯著提高對微出血灶的檢出。根據(jù)本組資料觀察，SWI圖像比常規(guī)MR能夠發(fā)現(xiàn)更多斑點狀的微出血灶，出血灶的范圍也較常規(guī)MR廣，顯示病灶的邊緣更加清晰和銳利。

兒童輕型顱腦損傷臨床較常見，但其定義并不明確，主要依據(jù)GCS評分來分型，即外傷后出現(xiàn)意識障礙 ＜30min、外傷后遺忘時間 ＜24h、GCS評分 13～15分的閉合性顱腦損傷即為輕型顱腦損傷。但臨床發(fā)現(xiàn)GCS評分對患者傷情評估存在局限性，部分評估為輕型顱腦損傷患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷，甚至重殘或死亡［5］。輕型顱腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷（DAI）及腦挫裂傷等，其可導(dǎo)致腦水腫、微出血、軸索及神經(jīng)傳導(dǎo)束斷裂，并引起腦組織代謝產(chǎn)物的變化，從而影響腦組織密度、血流量及神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致腦功能障礙，出現(xiàn)臨床癥狀與體征并隨其嚴(yán)重程度而產(chǎn)生相應(yīng)變化。蔣熙攘等研究認(rèn)為，腦震蕩存在大腦皮質(zhì)多發(fā)不同程度的軸索損傷，與彌漫性軸索損傷類似，可出現(xiàn)皮層下灰白質(zhì)交界處、胼胝體及腦干等部位的微小出血灶，其在CT及部分病例常規(guī)MR上多呈陰性表現(xiàn)，而SWI能夠敏感地檢測到斑點、結(jié)節(jié)狀的低信號病灶及數(shù)量、范圍等影像信息，為臨床診斷、治療及預(yù)后評估提高重要信息，避免延誤治療。

另外，對于薄層硬膜外、硬膜下血腫、少許的蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于顱骨、腦脊液等干擾，CT、常規(guī)MR同樣顯示不滿意，而SWI能清晰地顯示病灶的大小、范圍，避免了漏診。

綜上所述，SWI能較常規(guī)MRI更敏感地顯示微出血灶，避免部分病灶的漏診，建議作為兒童輕型顱腦損傷檢查常規(guī)序列應(yīng)用。

［1］ 劉玥,張玥,彭蕓,等．磁敏感加權(quán)成像及FLAIR序列在兒童創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血診斷中的價值．放射學(xué)實踐,2014,29(8):872-876．

［2］ 張競文,唐興,伍建林,等．磁敏感加權(quán)成像與CT評價創(chuàng)傷性腦損傷．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(2):256-260．

［3］ 高玉戒,王杰,呂興?。琶舾屑訖?quán)成像的臨床應(yīng)用新進(jìn)展．醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(7):1289-1291．

［4］ 張梅花,張士良,張聯(lián)合．磁敏感加權(quán)成像對胼胝體損傷的診斷．實用放射學(xué)雜志,2012,28(2):182-184．

［5］ Sifri ZC,Nayak N,Homnick AT,et al．Utility of repeat head computed tomography in patients with an abnormal neurologic examination after minimal head injury．J Trauma,2011, 71(6):1605-1610．

［6］ 蔣熙攘,劉勝,王誠,等．磁敏感加權(quán)成像對輕型顱腦損傷的臨床應(yīng)用及意義．中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(9):520-522．