賀承偉 羅建光

根據(jù)AO分型，脛腓骨43-A3型是指骨折線未波及踝關(guān)節(jié)面的脛骨遠端干骺端粉碎性骨折，骨折部位常在同一平面，骨折位置表淺，小腿前內(nèi)側(cè)肌肉軟組織覆蓋少，骨折多為不穩(wěn)定性，導致較為嚴重的局部軟組織損傷，傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定治療方法骨折不愈合、延遲愈合、局部皮膚壞死、以及感染等術(shù)后并發(fā)癥較多［1-2］。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定（MIPP0）是目前微創(chuàng)治療脛腓骨遠端骨折的一種方法，但仍然需要重視軟組織的處理，其中腓骨的固定常選擇腓骨外側(cè)入路，研究表明，43-A3型骨折微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥較43-A1、43-A2型骨折脛前軟組織并發(fā)癥增加，本科采用腓骨后外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療AO分型43-A3型骨折，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析本科自2012年2月至2016年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的脛腓骨遠端骨折患者24例，其中男14例，女10例；左側(cè)11例，右側(cè)13例；年齡18～46歲，平均年齡（36.5±5.7）歲。致傷原因：跌倒傷12例，車禍傷8例，其它4例。納入標準：（1）均為新鮮的閉合脛腓骨遠端骨折患者。（2）受傷前踝關(guān)節(jié)功能正?；颊?。（3）符合AO分型43-A3型的診斷標準者。（4）軟組織損傷程度＜閉合性骨折時皮膚損傷（IC），即骨折處皮膚覆蓋，皮下挫傷及剝脫輕，皮膚軟組織存在活力；開放表皮損傷（IO），即傷口＜5cm，能轉(zhuǎn)為閉合性［3］。排除標準：（1）皮膚軟組織損傷程度＞IO者。（2）合并嚴重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)的患者。（3）合并脛腓下關(guān)節(jié)分離的患者。

1.2 術(shù)前準備 所有患者入院后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、患肢抬高、脫水消腫等對癥支持處理，行CT掃描+三維重建，完善術(shù)前準備，入院后2～4d即開始考慮手術(shù)，所有手術(shù)均由本院臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉（全麻）成功后，上止血帶，首先固定腓骨，以腓骨骨折處為中心做腓骨后外側(cè)入路切口，注意保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，通過小腿后外肌間隔直達腓骨，用拉鉤將腓骨長肌腱及剝離的腓骨短肌向前牽拉，注意避免損傷腓動靜脈及向前的穿支，腓骨骨折復位后鎖定鋼板內(nèi)固定。C型臂X線機熒屏檢測輔助下牽引閉合復位、皮點狀復位鉗夾輔助復位或者經(jīng)皮克氏針撬撥輔助復位，行脛骨骨折復位，糾正骨折側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位、前后移位后，根據(jù)骨折部位和傷口位置，采用脛骨橫行切口，長約3～4cm，暴露脛骨干骺端背側(cè)，經(jīng)此切口向近端建立潛行隧道。根據(jù)患者肢體脛骨的長度選擇合適的鎖定鋼板，克氏針臨時固定，再次確認骨折復位后，于導航定位器的指引下用尖刀做小切口鎖定，清洗后縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染、鎮(zhèn)痛、消腫等對癥支持治療，觀察患肢末梢血供、感覺運動情況，術(shù)后第2天即可活動足趾、踝關(guān)節(jié)等，進行被動功能鍛煉，4周內(nèi)不負重行走，根據(jù)骨折具體情況6～8周后部分負重扶拐行走，必要時請康復醫(yī)師進行功能鍛煉指導。

1.5 療效標準 術(shù)后1、3、6個月后定期復查X線片，觀察骨痂生長及骨折愈合情況，切口皮膚局部壞死、切口裂開、鋼板外露等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)，采用脛骨骨折Johner-Wruhs評分標準評定臨床治療效果［4］，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)AOFAS評分標準進行踝關(guān)節(jié)功能評價［5］。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時間均＞6個月，1例患者發(fā)生切口局部皮膚壞死，無切口感染、鋼板外露等并發(fā)癥，患者末次隨訪時根據(jù)脛骨Johner-Wruhs評分標準，其中優(yōu)12例，良10例，可2例；根據(jù)AOFAS評標準，其中優(yōu)15，良8例，可1例。典型病例見圖1～3：患者男性，29歲，因“車禍致右小腿痛伴畸形2h” 入院。圖1 示右側(cè)脛腓骨骨折遠端AO分型43-A3型骨折；圖2示術(shù)后脛腓骨骨折復位良好，內(nèi)固定在位；圖3示術(shù)后3個月骨痂形成，骨折愈合。

圖1 右側(cè)脛腓骨骨折正側(cè)位片

圖2 術(shù)后脛腓骨骨折復位正側(cè)位片

圖3 術(shù)后3個月正側(cè)位片

3 討論

3.1 脛腓骨遠端骨折AO分型43-A3型骨折治療的現(xiàn)狀 43-A3型骨折常伴有較為嚴重的皮膚軟組織損傷，常規(guī)手術(shù)切開復位鋼板內(nèi)固定，在能夠獲得解剖復位的同時，廣泛的軟組織切開剝離影響骨折周圍血管對骨的血液供應，使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血運減少，從而降低骨愈合能力，導致骨不連、延遲愈合、傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥［6］。外固定支架技術(shù)能夠有效保護脛腓骨骨折局部血供，適用于開放性或軟組織挫傷嚴重、缺損的患者，但固定強度相對薄弱，難以較好的維持骨折端的復位和固定，對于螺旋型的脛腓骨遠端骨折治療效果欠佳；外固定支架治療時間太長，踝關(guān)節(jié)不能早期鍛煉，術(shù)后容易引起踝關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥?、骨延遲愈合、骨不愈合等并發(fā)癥。閉合復位髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷小，不剝離骨折端骨膜，包括骨膜血供有利于骨痂形成和骨折愈合，并具有感染率低、可早期活動、防止踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等優(yōu)點，但脛腓骨43-A3型骨折過于靠近脛腓骨干骺端，可能導致 長伸肌腱損傷，限制了交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?；脛骨下段髓腔寬大，普通髓?nèi)釘不能有效維持骨折對位，導致畸形愈合。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板和外固定架治療的優(yōu)點，手術(shù)切口小，切口位置的選擇性大，尤其適合腫脹明顯及脛前部位有傷口者，能夠維持軟組織的完整性；接骨板不需要與骨膜接觸，減少對骨膜的壓迫及血供的破壞；一般并不剝離暴露骨折端，減少骨折部位軟組織和骨膜的剝離，促進新生骨痂的形成，有利于脛腓骨骨折的愈合；除此之外，MIPPO對骨折遠端正常骨骼長度要求低，2～3cm的長度即可滿足鎖定鋼板位置的安放，適合于43-A3型骨折。臨床應用隨訪資料也證明MIPPO結(jié)合鎖定加壓鋼板在治療脛骨遠端骨折方面能保持骨折端血供、縮短骨折愈合時間，治療效果優(yōu)于切開復位固定。

3.2 腓骨后外側(cè)入路治療脛腓骨43-A3型骨折的優(yōu)點 目前普遍認為首先復位固定腓骨有助于維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、恢復下肢長度、維持下肢力線、脛骨骨折復位，傳統(tǒng)上腓骨下段骨折手術(shù)常選擇小腿下段外側(cè)入路，此手術(shù)入路通過小腿外側(cè)間室，切口鄰近脛前切口或傷口，兩者間的皮瓣狹窄，容易形成人工皮瓣，會加劇脛前皮瓣血供的損害；同時外側(cè)間室空間狹小，隨著腓骨內(nèi)固定置入后容積增多，脛前軟組織張力明顯，容易影響切口的血運和骨折愈合。腓骨后外側(cè)入路傳統(tǒng)用于腓骨中上3/5段骨折，也可用于脛腓骨43-A3型骨折患者，通過腓骨后外側(cè)入路行腓骨骨折復位及鋼板植入固定，距離脛前位置更遠，對脛前皮膚血供干擾小，主要解剖學機制是由于脛前皮瓣血供主要由脛前動脈皮支供應，外踝上部皮瓣由小腿骨間膜下端穿出的腓動脈外踝支供應，選擇腓骨后外側(cè)入路可以避免脛前動脈皮支及腓動脈的外踝支損傷；同時此入路可保護前方的腓淺神經(jīng)，確保了術(shù)后脛前皮膚的神經(jīng)支配。通過腓骨后外側(cè)入路還可將后外側(cè)肌間隔打開，使外側(cè)間室與后側(cè)間室相通，充分利用了兩者之間皮膚張力緩沖性。對于脛腓骨43-A3型骨折，通過腓骨后外側(cè)入路從后方行脛骨復位固定操作復雜，易損傷神經(jīng)、血管，需要從前內(nèi)側(cè)入路固定，容易損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)，作者采取脛骨橫行切口，暴露脛骨干骺端背側(cè)，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。

因此，腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合MIPP0治療脛腓骨遠端A3型骨折，能有效保護脛前軟組織和骨折斷端處的血供，減輕脛前軟組織張力，縮短術(shù)前準備時間，術(shù)后恢復快，尤其適用于軟組織情況欠佳的患者。

［1］ 蔣靚君,鄭強,潘志軍,等．不伴腓骨骨折的Pilon骨折的特點及治療．中華骨科雜志,2016,36(2):96-102．

［2］ Ma H,Wang C,Wei Q,et al．Double plating for the treatment of distal tibia and fibula fractures: case series of twenty five patients．Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(16):2250-2253．

［3］ 王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷．第四版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:725-730．

［4］ Johner R,Wrushs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation．Clin orthop,1983, 178:7-25．

［5］ Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes．Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353．

［6］ P Boyer,P Charles,P Loriaut,et al．Results of angular-stable locked intramedullary nails in the treatment of distal tibia fractures．Orthop Trau,2012,98(8):868-872．