吳良遠

糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，臨床癥狀為四肢發(fā)涼、肢體麻木、感覺障礙和疼痛等，目前治療主要以藥物為主，但仍有部分患者治療效果不佳［1-2］。在臨床中，門診的5例糖尿病周圍神經(jīng)病變合并房顫患者應(yīng)用了華法林，發(fā)現(xiàn)在有效控制房顫的基礎(chǔ)上，周圍神經(jīng)病變的部位也得到了明顯好轉(zhuǎn)，目前國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)運用華法林治療糖尿病神經(jīng)病的報道，作者大膽推測華法林針對其他糖尿病神經(jīng)病變患者可能有效并進行了初步探索，并報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2013年1月至2014年12月收治的105例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為觀察組（n=53）和對照組（n=52），觀察組中男26例，女27例，平均年齡（54.48±6.5）；病程4～28年，平均病程（7.4±3.4）年；合并血脂紊亂21例，高血壓28例，下肢動脈斑塊形成12例。對照組男26例，女26例，平均年齡（53.48±6.5）；平均病程3～28年，平均（7.4±3.4）年；合并血脂紊亂18例，高血壓26例，下肢動脈斑塊形成10例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，并與患者簽知情同意書。納入標準［3］：所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，有肢體感覺異常，如蟻行感、麻木、針刺樣疼痛或燒灼感、手套或襪套樣痛覺、冷覺減退；膝腱反射減退或消失；神經(jīng)肌電圖異常。排除標準：有糖尿病急性并發(fā)癥的患者；糖尿病足中、晚期患者；合并神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X梗塞或出血患者；其他原因如酒精中毒、重金屬中毒所致的周圍神經(jīng)病變者，排除華法林禁忌癥。

1.2 方法 對照組所有病例均控制飲食，給予胰島素治療，使空腹血糖控制4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖4.4～7.1mmol/L，降壓使用科素亞，必要時加用苯磺酸氨氯地平，使血壓控制在110～140/70～90mmHg，高脂血癥者加用阿托伐他汀20mg及維生素B1、甲鈷銨口服等營養(yǎng)神經(jīng)；觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，使用華法林（上海信誼制藥廠生產(chǎn)），用量務(wù)必個體化，起始劑量1.25～2.5mg，依據(jù)凝血酶原時間而調(diào)整用量，一般維持正常對照值的1.5～2.5倍或以抗凝治療的國際標準比值（INR）作監(jiān)控，控制靶標INR范圍在2.0～3.0之間，凝血酶原時間應(yīng)保持在25～30s。凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%～40%（不能用凝血時間或出血時間代替上述二個指標），3個月為1個療程，治療結(jié)束后評價其治療效果。

1.3 療效觀察指標 運動傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺傳導(dǎo)速度（SNCV）；臨床治療效果；顯效：感覺異常、疼痛等臨床癥狀基本消失，MNCV 和SNCV恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀緩解，MNCV和SNCV 明顯改善；無效：臨床癥狀無改變，MNCV 和SNCV 無變化或惡化［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV變化情況［m/s，（s）］

表1 兩組患者治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV變化情況［m/s，（s）］

組別 n 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 53 38.2±3.1 46.9±4.2 31.2±2.3 38.6±3.2對照組 52 37.4±4.2 42.9±3.8 30.8±2.8 34.1±2.6 t值 1.42 5.01 0.48 8.02 P值 0.73 0.007 0.12 0.000

2.2 兩組患者治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的SNCV變化情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的SNCV變化情況［m/s，（±s）］

表2 兩組患者治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的SNCV變化情況［m/s，（±s）］

組別 n 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 53 39.1±2.9 48.2±3.9 36.5±3.0 43.6±3.6對照組 52 40.4±3.1 44.3±3.2 35.9±2.9 38.9±3.3 t值 1.23 4.97 0.98 6.23 P值 0.64 0.006 0.46 0.000

2.3 臨床治療效果 觀察組顯效30例，有效17例，無效6例，總有效率88.7%；對照組顯效10例，有效15例，無效27例，總有效率48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），典型病例見圖1。

圖1 典型病例圖（A：治療前，B：治療后）

2.4 不良反應(yīng) 觀察組在治療過程中，2例患者出現(xiàn)牙齦出血，3例患者鼻出血，經(jīng)減量或者停藥，及應(yīng)用維生素K拮抗后好轉(zhuǎn)。

3 討論

糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機理尚不清楚，有多種假說，多認為是糖代謝過程中多種因素共同作用的結(jié)果，包括糖代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)因子缺乏、氧化應(yīng)激損傷等因素［5-6］。作者認為，血管損傷導(dǎo)致的血栓形成可能是周圍神經(jīng)病變的重要因素，下肢血管血流相對緩慢，而糖尿病患者高血脂、高血糖及中間代謝產(chǎn)生堆積則血流速度更慢，形成血栓，組織供氧不足，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞及血管內(nèi)皮神經(jīng)元受損，造成微血管病變，形成細胞缺氧；神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙，可出現(xiàn)麻木疼痛；代謝廢物的沉積，也可導(dǎo)致神經(jīng)病變加重，患肢皮溫變冷，皮膚色素沉著，導(dǎo)致糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的形成。

針對糖尿病神經(jīng)病變患者的治療方法較多，基本治療包括飲食控制、運動、降壓降脂控制血糖，部分口服藥物血糖控制不佳的患者及時使用胰島素治療，恢復(fù)正常代謝，改善內(nèi)環(huán)境，以利于血管內(nèi)皮細胞修復(fù)，尤其是針對并發(fā)癥患者，不能僅著眼于血糖，應(yīng)關(guān)注全身代謝，應(yīng)用胰島素是明智的選擇，可以保護殘存的胰島功能，殘存的胰島功能在調(diào)控血糖及保護血管內(nèi)皮具有不可替代的作用［7］。運用維生素B1、甲鈷銨營養(yǎng)神經(jīng)，以利神經(jīng)細胞恢復(fù)。推測應(yīng)用華法林治療改變機體高凝狀態(tài)，華法林通過與維生素K競爭羧化酶，使凝血酶原時間延長，有利于血栓的溶解，使血管再通。臨床中發(fā)現(xiàn)絕大部分患者使用華法林后，由于血供的改善，患肢溫度首先變暖，色素沉著減輕，疼痛麻木減輕，甚至消失。目前臨床上抗凝的藥物較多，作者未選擇阿司匹林，主要由于阿司匹林通過阻斷環(huán)氧合酶進而抑制血小板合成血栓素，從而達到抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用，但對已經(jīng)形成的微血栓則作用甚微，具體實踐有待于進一步證實。

［1］ 陳愛麗．羥苯磺酸鈣與硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效分析．中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(15):60-62．

［2］ 王坤,呂肖鋒,焦秀敏,等．糖尿病不同程度周圍神經(jīng)病變患者足底壓力變化分析．中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(22):2607-2611．

［3］ 紀立農(nóng)．中國2型糖尿病防治指南(2013版)．中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-497．

［4］ 甲鈷胺聯(lián)合卡馬西平治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變效果觀察．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2017,24(9):13-14．

［5］ 羅春英,吳建能,楊靖．α-硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺對老年痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變氧化應(yīng)激的影響．中國老年學(xué)雜志,2016,36(10):2398-2399．

［6］ 施君,張文川． 糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制的研究進展． 上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) , 2012 , 32 (1) :116-119．

［7］ 王可天,岳蛟,周培,等．糖尿病周圍神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療綜述．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2017,8(16) :8-11．