俞有榮 張巧青 黃紀(jì)明 代波

經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)是危重患者首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑［1］，臨床上直接放置鼻飼管操作簡(jiǎn)便，成功率高，但也有部分患者因吞咽功能障礙、胃腸動(dòng)力障礙、上消化道狹窄或術(shù)后改變等原因?qū)е轮霉苁?，此時(shí)常需要內(nèi)鏡醫(yī)生協(xié)助置管。內(nèi)鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管方法較多，但成功率報(bào)道不一。本院在胃鏡引導(dǎo)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)，使用兩種導(dǎo)絲作為營(yíng)養(yǎng)管的支撐導(dǎo)絲進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2017年6月在胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者69例，男38例，女31例；年齡21～87歲，平均（49.7±18.6）歲。其中上消化道狹窄或梗阻13例，上腹部手術(shù)后胃腸功能障礙6例，上消化道瘺3例，胃手術(shù)后輸出袢梗阻2例，腦血管病22例，腦外傷15例，重癥肺炎3例，重癥胰腺炎5例。其中23例神志不清楚，19例行氣管插管或切開(kāi)。69例患者根據(jù)入院時(shí)間的不同，隨機(jī)分為普通導(dǎo)絲組（A組）和薩氏導(dǎo)絲組（B組）：A組34例，B組35例，兩組患者在年齡、性別及原發(fā)病種類(lèi)等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）操作儀器：胃鏡選用PENTAX-2940或PENTAX-2990i電子胃鏡；空腸營(yíng)養(yǎng)管選用復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管（外徑0.33 cm，長(zhǎng)130 cm）或鼻胃腸管（安吉簡(jiǎn)成，長(zhǎng)140cm，規(guī)格12Fr）；薩氏導(dǎo)絲，直徑1.0mm，長(zhǎng)度2200mm；止血鉗、取樣鉗或異物鉗等。（2）插管方法：常規(guī)胃鏡檢查前準(zhǔn)備，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及血氧飽和度，術(shù)前給予局部咽喉麻醉，神志不清或不能配合者可在全憑靜脈麻醉下進(jìn)行操作。體位常采用左側(cè)臥位，意識(shí)不清患者由于多使用輔助呼吸，保持左側(cè)臥位較困難，可在平臥位下操作。常規(guī)胃鏡檢查，了解有無(wú)器質(zhì)性病變。對(duì)13例上消化道狹窄或梗阻的患者如胃鏡不能通過(guò)則先行狹窄擴(kuò)張術(shù)。A組：在營(yíng)養(yǎng)管最前端側(cè)孔處用1#手術(shù)縫線打上一個(gè)2cm長(zhǎng)的線結(jié)，再每隔10cm系一線結(jié)共4個(gè)線結(jié)。將營(yíng)養(yǎng)管前端涂上石蠟油，將營(yíng)養(yǎng)管從鼻孔輕柔插入，約進(jìn)入25cm后進(jìn)胃鏡，在食管腔內(nèi)可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)管，用取樣鉗或異物鉗夾住空腸營(yíng)養(yǎng)管頭端線結(jié)，輕柔推送胃鏡，帶領(lǐng)空腸營(yíng)養(yǎng)管至胃腔過(guò)幽門(mén)到達(dá)十二指腸降部，繼續(xù)輕柔緩慢向前推送空腸營(yíng)養(yǎng)管并后退胃鏡至第二個(gè)線頭處，并鉗住第二個(gè)線頭，以胃鏡帶空腸營(yíng)養(yǎng)管向前推送，通常3次即可將其送至Treitz韌帶附近。此時(shí)助手固定空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)者邊吸氣邊后退胃鏡，退出胃鏡后，抽出導(dǎo)絲，妥善固定營(yíng)養(yǎng)管。B組：將空腸營(yíng)養(yǎng)管原有導(dǎo)絲更換成薩氏導(dǎo)絲，在空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入石蠟油進(jìn)行潤(rùn)滑，導(dǎo)絲頭端頂著空腸營(yíng)養(yǎng)管頭端，在營(yíng)養(yǎng)管尾部用止血鉗夾閉固定，其余操作與A組類(lèi)同。

1.3 置管后處理 完成置管后攝腹部平片（危重患者行床邊攝片），了解空腸營(yíng)養(yǎng)管的位置。急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)管須放置在距Treitz韌帶遠(yuǎn)端＞30cm，其他患者空腸營(yíng)養(yǎng)管過(guò)Treitz韌帶即可。位置滿(mǎn)意者首先經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入生理鹽水，觀察患者腹部情況、有無(wú)反流及消化道出血等。

1.4 評(píng)價(jià)方法 比較兩組操作時(shí)間、一次性置管成功率、置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、鼻腸管留置時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及空腸營(yíng)養(yǎng)管留置時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在置管時(shí)間方面，A組置管時(shí)間平均為（14.3±2.9）min，B組平均為（9.8±1.1）min，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組3例患者置管后空腸營(yíng)養(yǎng)管在胃腔內(nèi)盤(pán)曲，2例患者后退胃鏡時(shí)營(yíng)養(yǎng)管脫出，重新置管后成功，B組全部一次性置管成功，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者內(nèi)鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）較腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）更能符合生理需求，能為危重癥患者提供更合理的營(yíng)養(yǎng)攝入途徑，對(duì)于改善危重癥患者的預(yù)后具有重要意義［2］?？漳c營(yíng)養(yǎng)可提高EN的效率和降低營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間，在物質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)吸收方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)危重患者療效明顯優(yōu)于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)［3］。經(jīng)胃鏡空腸營(yíng)養(yǎng)管放置術(shù)屬定點(diǎn)管道置放技術(shù)，能有效地建立營(yíng)養(yǎng)及藥物進(jìn)入體內(nèi)的途徑［4］。目前內(nèi)鏡下置管方式較多，但各有利弊。胃鏡下異物鉗輔助法直接放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，由于營(yíng)養(yǎng)管頭端部較粗且光滑，異物鉗夾取放置過(guò)程中極易滑脫，推進(jìn)幅度較大則造成營(yíng)養(yǎng)管打圈，退鏡時(shí)極易將營(yíng)養(yǎng)管帶出，導(dǎo)致置管時(shí)間較長(zhǎng)，甚至置管失?。?］。

薩氏導(dǎo)絲是食管狹窄擴(kuò)張介入治療使用的引導(dǎo)鋼絲，直徑1mm，導(dǎo)絲頭端是5cm的安全彈簧。薩氏導(dǎo)絲作支撐只增加管身硬度，并不會(huì)明顯增加空腸營(yíng)養(yǎng)管頭端的硬度，因此使用較安全，也不會(huì)明顯增加患者的不適。即使導(dǎo)絲不慎從空腸營(yíng)養(yǎng)管側(cè)孔穿出也不會(huì)對(duì)消化道黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。將空腸營(yíng)養(yǎng)管原有導(dǎo)絲更換成薩氏導(dǎo)絲，可以適當(dāng)增加管身硬度，方便空腸營(yíng)養(yǎng)管的插入，而且由于有導(dǎo)絲的支撐，可有效避免后退胃鏡時(shí)營(yíng)養(yǎng)管脫出。由于有薩氏導(dǎo)絲支撐后增加了管身硬度，減少了空腸營(yíng)養(yǎng)管在胃內(nèi)打袢的發(fā)生，可有效避免退出導(dǎo)絲時(shí)空腸營(yíng)養(yǎng)管的脫出或移位。使用薩氏導(dǎo)絲后，可以根據(jù)病情需要選擇孔徑較大的空腸營(yíng)養(yǎng)管，減少堵管發(fā)生，使EN制劑的選擇更加廣泛。

為了提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）置管前應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)管前端涂上石蠟油，管內(nèi)注入石蠟油進(jìn)行充分潤(rùn)滑，方便導(dǎo)絲抽出。（2）術(shù)者在退出胃鏡時(shí)，助手應(yīng)固定好導(dǎo)絲，并適當(dāng)往前推送營(yíng)養(yǎng)管，抵消術(shù)者退鏡時(shí)的帶出效應(yīng)。（3）胃鏡退至胃腔時(shí)，應(yīng)觀察空腸營(yíng)養(yǎng)管有無(wú)打袢。如發(fā)現(xiàn)明顯彎曲打圈，此時(shí)應(yīng)在胃鏡觀察下重新調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管使其變直后再行操作。（4）退出導(dǎo)絲過(guò)程中，應(yīng)邊退導(dǎo)絲邊適當(dāng)前送營(yíng)養(yǎng)管，以保證營(yíng)養(yǎng)管在消化道內(nèi)的有效長(zhǎng)度。（5）在持續(xù)輸注過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)用適量溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注EN制劑的前后也應(yīng)沖洗，可以減少EN制劑沉積，避免堵管。

綜上所述，在胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管成功率高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生少。但與普通導(dǎo)絲組相比，薩氏導(dǎo)絲替換空腸營(yíng)養(yǎng)管原有導(dǎo)絲，可以提高一次性置管成功率，減少操作時(shí)間，是一種簡(jiǎn)便易行、痛苦小、安全可靠的治療手段，值得臨床使用。

［1］ 鄒曉月．鼻空腸置管聯(lián)合胃腸減壓在ICU重癥創(chuàng)傷手術(shù)患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的療效觀察．浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16(1):47-48．

［2］ 張先進(jìn),陳偉燾,林新峰．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用置管方法的評(píng)價(jià)．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2013,20(4):241-244．

［3］ 劉艷磊,王靜,張志娟,等．空腸營(yíng)養(yǎng)與鼻胃營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持效果的評(píng)價(jià)．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(5):598-601．

［4］ 王澤軍,鄭堅(jiān),葉水鳳,等．經(jīng)胃鏡鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置術(shù)．浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(1):20-22．

［5］ 范學(xué)圣,張艦,劉兵．經(jīng)胃造瘺管放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療老年上消化道穿孔13例．世界華人消化雜志,2013,21(3):278-281．