王燕 蔡永健 柴澤英

血栓性靜脈炎是指繼發(fā)于血栓形成后的一種非化膿性炎癥疾病，產(chǎn)婦產(chǎn)褥期纖溶活性下降，血小板功能亢進(jìn)，血液呈高凝狀態(tài)，此生理變化可防止妊娠期產(chǎn)后出血，但同時也增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而產(chǎn)褥期感染、長期臥床均可誘發(fā)血栓性靜脈炎的發(fā)生［1］。雖然其發(fā)病率較低，但病情危重，是產(chǎn)褥期產(chǎn)婦死亡的原因之一［2］，早期識別是其治療的關(guān)鍵，故作者在臨床學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后24h產(chǎn)褥期發(fā)生血栓性靜脈炎患者實(shí)驗(yàn)室檢測可有不同程度異常變化，但其對血栓性靜脈炎形成是否有一定預(yù)判價(jià)值報(bào)道較少。故本研究通過回顧性分析產(chǎn)褥期發(fā)生血栓性靜脈炎產(chǎn)婦的臨床資料，分析其發(fā)生的早期預(yù)測指標(biāo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年12月至2016年12月本院收治產(chǎn)褥期并發(fā)血栓性靜脈炎的26例產(chǎn)婦的臨床資料，設(shè)為觀察組。選取同期入院產(chǎn)婦未并發(fā)血栓性靜脈52例，設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）適齡生產(chǎn)者（年齡22～38歲）。（2）行剖宮產(chǎn)手術(shù)足月分娩者（孕周38～42周）。（3）病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前患有血管炎性疾病患者。（2）妊娠前合并慢性炎癥性疾病、心肺功能不全、肝腎功能異常、惡性腫瘤及精神病史者。（3）無長期或正在服用激素類等藥品病史。觀察組平均年齡（28.87±5.23）歲，平均孕周（39.11±1.01）周；對照組平均年齡（28.64±4.56）歲，平均孕周（39.05±1.31）周，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

臨床資料 觀察組（n=26例） 對照組（n=52） t值 P值年齡（歲） 28.87±5.23 28.64±4.56 1.24 0.21孕周（周） 39.11±1.01 39.05±1.31 1.01 0.25體重指數(shù)（kg/m2） 25.82±2.43 24.97±2.22 1.10 0.23體溫（℃） 37.02±0.54 36.98±0.43 1.17 0.27心率（次/min） 89.44±4.77 86.44±5.88 1.31 0.11

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：臨床表現(xiàn)患肢腫脹并發(fā)熱，靜脈走行區(qū)發(fā)紅并壓痛，可觸及條索狀改變，伴局部靜脈曲張，Homan's征陽性；輔助檢查：WBC＞10×109/L；血漿D-二聚體＞500μg/L；多普勒超聲、螺旋CT或靜脈造影可明確診斷。

1.3 評價(jià)指標(biāo)與方法 回顧性分析兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血沉、血漿白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血清D-二聚體（D-D）、同型半胱氨酸（Hcy），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，選取具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，構(gòu)建受試者操作特征曲線（ROC 曲線），結(jié)果表明：當(dāng)ROC曲線下面積（AUC）＞0.7時，表明指標(biāo)具有較高診斷價(jià)值，而AUC越大準(zhǔn)確性越高，并計(jì)算診斷最佳臨界值及所對應(yīng)的靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)構(gòu)建ROC 曲線，計(jì)算ROC 曲線AUC和診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值及其對應(yīng)的靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)因素分析 觀察組小板計(jì)數(shù)、血漿白蛋白、血沉、PT 、APTT與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組D-D、Hcy、hs-CRP、Fib及WBC明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期血栓性靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析 D-D、Hcy、hs-CRP、Fib及WBC對應(yīng)曲線下面積分別為0.893、0.833、0.814、0.689和0.683，計(jì)算所對應(yīng)診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值分別為1.45μg/ml、15.51μmol/L 、17.33mg/L 、11.95×109/L 和 4.44g/L，敏感度分別為87.5%、74.0%和75.1%、62.5%和57.3%，特異度分別為76.4%、84.3%、82.1%、70.2%和72.3%，見表2和圖1。

表2 兩組各檢驗(yàn)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組各檢驗(yàn)指標(biāo)的比較（±s）

檢測指標(biāo) 觀察組（n=26） 對照組（n=52） t值 P值白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 12.34±1.80 11.57±2.12 2.72 0.01血小板計(jì)數(shù)（×109/L） 172.43±13.98 165.43±14.87 1.66 0.07白蛋白（g/L） 32.44±3.55 34.66±3.98 -1.14 0.12血沉（mm/h） 45.12±3.22 42.88±3.66 1.21 0.10 PT（s） 7.49±0.56 8.31±0.67 -1.32 0.08 APTT（s） 26.69±1.66 27.85±1.54 -1.44 0.06 Fib（g/L） 5.11±0.73 4.01±0.79 3.24 0.00 Hs-CRP（mg/L） 19.76±1.16 15.13±1.52 8.89 0.00 D-D（μg/ml） 2.14±0.23 1.14±0.16 10.76 0.00 Hcy（μmol/L） 17.13±1.16 13.09±1.78 9.19 0.00

圖1 各危險(xiǎn)因素ROC曲線圖

3 討論

產(chǎn)婦產(chǎn)褥期并發(fā)血栓性疾病是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，臨床上主要表現(xiàn)為肢體紅腫、發(fā)熱伴局部疼痛，靜脈走行區(qū)發(fā)紅伴壓痛，可觸及條索狀硬結(jié)，伴局部靜脈迂曲，Homan's征陽性，臨床診斷需以靜脈彩超、CT或MRI確診，而在疾病發(fā)生早期多無明顯癥狀，病情隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，而延誤治療，是產(chǎn)婦產(chǎn)褥期死亡的主要原因之一［3］。引起這一問題的原因在于未能早期識別及判斷產(chǎn)褥期血栓性靜脈炎發(fā)生的可能。因此，找到一種早期預(yù)測產(chǎn)褥期并發(fā)血栓性靜脈炎的指標(biāo)具有重要的臨床意義。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶溶解下形成的特異性產(chǎn)物，正常人表達(dá)極低，研究發(fā)現(xiàn)在骨折術(shù)后12h D-D可異常升高，24h達(dá)到峰值，在臨床上診斷靜脈血栓具有較高價(jià)值［4］，但研究發(fā)現(xiàn)D-D敏感度較高，但特異性較差，臨床上多使用于血栓的排除診斷。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，抑制蛋白C活性等多種方式參與血栓的形成，可于術(shù)后12h顯著增高，并維持較高水平，其病情呈正相關(guān)，對靜脈血栓形成有較好的早期預(yù)測價(jià)值［5］，hs-CRP是應(yīng)用高靈敏度手段檢測CRP獲得的一種檢查結(jié)果，CRP是炎癥形成的激活蛋白，在正常人體中表達(dá)較低，隨組織損傷程度的增加而增加，是首選的炎性指標(biāo)急性炎癥，臨床上常被作為預(yù)測、診斷和跟蹤炎癥性疾病的指標(biāo)敏感指標(biāo)。

本資料結(jié)果表明，觀察組D-D、Hcy、hs-CRP、WBC明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常升高可能是產(chǎn)婦產(chǎn)褥期發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)因素。本研究通過構(gòu)建上述指標(biāo)的ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)D-D、Hcy及hs-CRP的異常升高與產(chǎn)婦產(chǎn)褥期并發(fā)血栓性靜脈炎密切相關(guān)，當(dāng)產(chǎn)后 24h D-D ≥ 1.45μg/ml、Hcy≥ 15.51μmol/L、hs-CRP≥17.33mg/L時應(yīng)警惕產(chǎn)褥期血栓性靜脈炎發(fā)生，而Fib、WBC的ROC曲線下面積＜0.7，故其早期預(yù)測價(jià)值相對較低。

［1］ 林建華,沈瑤．妊娠合并靜脈血栓和血栓性靜脈炎．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(10):738-742．

［2］ 單永,姜凡,方明娣,等．高頻超聲對假性血栓性靜脈炎的診斷價(jià)值．生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2015,19(1):33-35．

［3］ 陳安強(qiáng)．深靜脈血栓與血栓性靜脈炎．血栓與止血學(xué),2012,18(1):36-41．

［4］ 侍冬成,吳蔚,趙鋼,等．D-二聚體峰值變化與下肢骨折、骨盆骨折患者深靜脈血栓的關(guān)系研究．重慶醫(yī)學(xué),2011,40(13):1291-1293．

［5］ 黃寧,柳衛(wèi)芳,畢正．下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓患者血漿Hcy、LP(a)水平檢測及分析．山東醫(yī)藥,2010,50(51):99-100．