李成偉 臧敏 高文軍 何淑玲 胡建蘭

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD目前居全球死亡原因的第4位，預(yù)計(jì)2020年將成為全球致死原因第3位和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位［1］。本病中醫(yī)診療指南（2011版）將穩(wěn)定期分為肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛四型［2］。高分辨CT（HRCT）是臨床評(píng)估COPD影像學(xué)改變的重要手段。本研究對(duì)COPD穩(wěn)定期的HRCT表現(xiàn)進(jìn)行分型和歸類，分析其中醫(yī)證型與HRCT表型的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年6月至2016年12月本院呼吸科門診和住院COPD 穩(wěn)定期患者145例。男78例，女67例；年齡40～85歲，平均（59.7±10.4）歲；病程8～27年，平均（12.7±1.1）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》［2］。穩(wěn)定期定義：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。中醫(yī)辨證：肺氣虛型、肺脾氣虛型、肺腎氣虛型、肺腎氣陰兩虛型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD穩(wěn)定期，診斷明確；本地長期居??；年齡40～85歲；均簽署知情同意書。穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病分肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛四型［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他胸肺部疾病（胸廓畸形、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、間質(zhì)性肺炎，支氣管擴(kuò)張，支氣管哮喘，充血性心力衰竭，肺囊性纖維化、嚴(yán)重心腦血管疾病）。

1.4 方法 收集的COPD病例，由受過課題研究培訓(xùn)的本課題組2位主治以上中醫(yī)師參照中醫(yī)指南分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。HRCT檢查：采用飛利浦PHILIPS64排螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120KV、250MA、螺距0.9、重建厚度1.5mm、重建間隔0.7mm、骨算法重建。肺氣腫測(cè)量：軟件采用PHILIPS intellispace portalV6.0.1.20500工作站。3個(gè)解剖層面（靠近主動(dòng)脈弓上緣1cm、隆突水平下1cm、右側(cè)橫膈上3cm）進(jìn)行評(píng)估。通過顯示肺氣腫區(qū)域采用目測(cè)主觀半定量法評(píng)估雙側(cè)3個(gè)肺野中的密度減低區(qū)域面積（LAA）［3］。根據(jù)各層面LAA 在該肺野中所占面積的比率，計(jì)算各層面的LAA 評(píng)分［4］：0分：LAA＜5%，1分： 5%≤LAA＜25%，2分： 25%≤LAA＜50%，3分：50%≤LAA＜75%，4分： LAA≥75%。根據(jù)6個(gè)視野的評(píng)分總和對(duì)肺氣腫程度進(jìn)行分級(jí)： 0級(jí)： 總和為0分；1級(jí)：總和為 1～6分；2級(jí)： 總和為 7～12分 ；3級(jí) ：總和為13～18分；4級(jí)：總和為19～24分。將≥2級(jí)者定為肺氣腫型［5］，2級(jí)為輕度，3級(jí)為中度，4級(jí)為重度。支氣管管壁增厚評(píng)估：通過測(cè)得支氣管管壁厚度與相鄰肺動(dòng)脈直徑之比后進(jìn)行分級(jí)，即0級(jí)：支氣管管壁厚度/相鄰肺動(dòng)脈直徑＜30%；1級(jí)： 30%≤支氣管管壁厚度/相鄰肺動(dòng)脈直徑＜50%；2級(jí)：支氣管管壁厚度/相鄰肺動(dòng)脈直徑≥50%。0級(jí)為輕度，1級(jí)為中度，2級(jí)為重度，將≥1級(jí)者定為支氣管壁增厚型［6］。HRCT表現(xiàn)分型：（1）正常型：無肺氣腫或存在0～1級(jí)肺氣腫，不合并或合并0級(jí)以下支氣管壁增厚。（2）支氣管壁增厚型：以支氣管壁增厚表現(xiàn)為主者，大部分患者有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)：支氣管壁增厚≥1級(jí)，可合并0～1級(jí)肺氣腫。（3）氣腫型：以全小葉型肺氣腫為主要表現(xiàn)或重度的小葉中心型肺氣腫相互融合為全小葉型肺氣腫。標(biāo)準(zhǔn)：肺氣腫≥2級(jí)，合并0級(jí)及以下支氣管壁增厚。（4）混合型：氣道改變和肺氣腫改變均存在。此型肺氣腫主要為小葉中心型肺氣腫，并大部分占據(jù)中上肺野；而氣道的改變主要位于中下肺野。如果患者肺氣腫和支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張的范圍均占據(jù)大部分肺野，此型也歸為混合型。標(biāo)準(zhǔn)：支氣管壁增厚≥1級(jí)，合并肺氣腫≥2級(jí)。

1.5 觀察指標(biāo) （1）納入研究的COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型分布情況。（2）COPD患者HRCT的主要表現(xiàn)：肺氣腫范圍和程度；支氣管壁增厚情況；是否伴有小段支氣管擴(kuò)張；是否伴有磨玻璃和/或小結(jié)節(jié)樣改變。（3）COPD中醫(yī)證型與HRCT表型的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布情況 COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型分布占比最高是肺脾氣虛型（33.79%），最低是肺氣虛型（13.10%），肺腎氣虛型為24.83%，肺腎氣陰兩虛型為28.28%。

2.2 COPD穩(wěn)定期患者HRCT表型定性分析 見表1。

表1 COPD穩(wěn)定期患者HRCT表型定性分析（n）

2.3 COPD穩(wěn)定期患者HRCT不同表現(xiàn)程度比較 見表2。

表2 COPD穩(wěn)定期患者HRCT不同表現(xiàn)程度比較［n（%）］

2.4 COPD中醫(yī)證型與HRCT表型的相關(guān)性 見表3。

表3 HRCT不同表型的中醫(yī)證型分布（n）

2.5 HRCT兩種表型的中醫(yī)證候分布差異性比較 見表4。

表4 HRCT兩種表型的中醫(yī)證候分布差異性比較（n）

3 討論

本資料結(jié)果表明：HRCT可早期發(fā)現(xiàn)小范圍的肺氣腫病灶，監(jiān)測(cè)肺氣腫的范圍和程度，可評(píng)估支氣管壁增厚情況等。COPD患者的HRCT表型以氣腫型、支氣管壁增厚型為最主要表型，小段支氣管擴(kuò)張及磨玻璃結(jié)節(jié)/小結(jié)節(jié)樣改變是較為常見的伴發(fā)表現(xiàn)。HRCT正常表型患者均為中醫(yī)肺氣虛證，HRCT混合型只表現(xiàn)為肺腎氣虛證或肺腎氣陰兩虛證。氣腫型、支氣管壁增厚型以肺脾氣虛證比例最高。提示HRCT混合型與單一氣腫型或支氣管壁增厚型在中醫(yī)證型分布上明顯不同，病情程度越重，表現(xiàn)為混合型的幾率越大。且HRCT氣腫型與支氣管壁增厚型在肺腎氣虛證型、肺腎氣陰兩虛證型的分布上存在差異，氣腫型以肺腎氣虛證為主，支氣管壁增厚型以肺腎氣陰兩虛證為主。提示可以將HRCT作為COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證型分類的影像學(xué)指標(biāo)。

當(dāng)然，臨床上進(jìn)行辨證分型僅靠HRCT表型仍存在不足，HRCT對(duì)肺氣腫診斷具有較高特異性，在肺氣腫的類型、程度、病情、分布，以及病理表現(xiàn)的相關(guān)研究上都有了合理、共識(shí)的結(jié)論，成熟應(yīng)用于臨床，但未進(jìn)行小葉中心型、全小葉型、間隔旁型、疤痕型這些不同征象特點(diǎn)的深入研究，對(duì)肺氣腫是否有壁還是無壁的氣囊、大泡，以及肺小葉的破壞導(dǎo)致肺氣腫征象未表達(dá)出來，一定程度上準(zhǔn)確性不足。另外，對(duì)于中醫(yī)證型研究而言，所納入的病例數(shù)仍較少。本資料中以肺氣虛證占比最低，考慮與就診因素有關(guān)，肺氣虛證相對(duì)病情輕，導(dǎo)致就診率不高，更大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查能彌補(bǔ)本研究的不足。

在COPD發(fā)病機(jī)制上，尤其是40歲左右即發(fā)病為COPD的人群中，a1抗胰蛋白酶缺乏是發(fā)病主要機(jī)制，而在a1抗胰蛋白酶缺乏也正是支氣管壁可以增厚的機(jī)制之一。臨床上，COPD合并癥當(dāng)中COPD并發(fā)肺部腫瘤這一現(xiàn)象日益受到重視，同樣本資料中32例有磨玻璃結(jié)節(jié)形成或小結(jié)節(jié)樣改變。HRCT的這種表現(xiàn)常提示為浸潤前病變；如非典型性腺瘤樣增生、原位癌，微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌，故這類患者更需警惕合并肺部腫瘤的可能，需加強(qiáng)隨訪。上述這些現(xiàn)象提示COPD疾病機(jī)制、臨床特點(diǎn)，與HRCT表型具有較一致的相關(guān)性，值得進(jìn)一步探討。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80．

［2］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)．慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)．中醫(yī)雜志,2012,53(1):81-84．

［3］ Goddad PR,Nicholson EM,Laszlo G,et al．Computed tomography in pulmonary emphysema．Clin Radiol,1982,33(4): 379-387．

［4］ Kitaguchi Y,Fujimoto K,Kubo K,et al．Characteristics of COPD phenotypes classified according to the findings of HRCT．Respir Med,2006,100(10): 1742-1752．

［5］ Hardin M,Silverrman EK,Barr RG,et al．The clinical features of the overlap between COPD and asthma．Respir Res,2011,12:127．

［6］ Robers HR,Wells AU,Milne DG,et al．Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function tests．Thorax,2000,55(3):198-204．