李振平 袁孝忠★ 孔敏 周煦燕 陸松春

近年來(lái)，開展腹腔鏡全子宮切除術(shù)的醫(yī)療單位持續(xù)增多。其優(yōu)點(diǎn)包括促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后疼痛和住院時(shí)間、更好的視野及更少的出血［1］。在腹腔鏡全子宮切除術(shù)過程中，為了使手術(shù)視野暴露充分，需要采用過度頭低體位，一般需要幾小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間維持該體位。但這種非生理性手術(shù)體位對(duì)患者產(chǎn)生的影響則較少關(guān)注。早期的研究發(fā)現(xiàn)頭低足高位行手術(shù)時(shí)，會(huì)增加中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）和動(dòng)脈壓（PA），同時(shí)降低心輸出量（CO）［2］。至于對(duì)眼內(nèi)壓影響的研究，大部分主要集中在泌尿外科長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重傾斜頭低位時(shí)的眼內(nèi)壓變化，尤其是前列腺手術(shù)［3］。然而，腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)眼內(nèi)部壓力（IOP）及眼灌注壓力（OPP）的影響，尚缺乏報(bào)道。因此，作者針對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者IOP的影響進(jìn)行了觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽訂知情同意書，將2016年6月至12月在本院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者30例納入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括眼部疾患病史、曾經(jīng)的眼內(nèi)手術(shù)和局部丁卡因的過敏史。收集的資料包括年齡、體重指數(shù)（BMI）、既往病史。

1.2 麻醉方法與眼內(nèi)壓的測(cè)量 所有患者均未術(shù)前用藥，進(jìn)手術(shù)室后先截石位平臥，予開放肘靜脈，以5ml/（kg·h）的速度滴注乳酸鈉林格氏注射液。監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度（SpO2），予橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。予 1% 丙泊酚（1.5～2mg/kg）、芬太尼（3～5μg/kg）、羅庫(kù)溴銨（0.8mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及氣管插管，予空氧混合通氣，七氟烷濃度維持在1～1.25MAC。常規(guī)外科消毒后，通過注入CO2建立人工氣腹，再將整個(gè)床面向頭部?jī)A斜20°，肩部使用肩托固定，整個(gè)手術(shù)過程，氣腹壓力維持在15mmHg，術(shù)畢恢復(fù)至水平截石位。術(shù)中瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）維持麻醉，羅庫(kù)溴銨持續(xù)5～6μg/（kg·min）泵注手術(shù)結(jié)束前5min停用麻醉維持藥物。神經(jīng)肌肉阻滯強(qiáng)度維持在0～1個(gè)四個(gè)成串刺激反應(yīng)。麻醉深度采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)，數(shù)值維持在40～60，必要時(shí)加大吸入麻醉藥濃度。術(shù)中選擇壓力控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣，吸氣峰壓＜30cmH2O，并加用PEEP 5 cmH2O，使潮氣量維持在5～7ml/kg，調(diào)節(jié)合適的呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40mmHg。IOP的測(cè)量由眼科醫(yī)生負(fù)責(zé)完成，使用的工具是Tono-Pen XL（Medtronic Solan，Jacksonville，F(xiàn)L）。測(cè)量IOP前，用0.5%丁卡因?qū)﹄p眼黏膜進(jìn)行局部麻醉。在以下四個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量：水平截石位，建立靜脈通路前，視為基礎(chǔ)值；水平截石位，麻醉氣管插管后；頭低20°截石位，手術(shù)至60min；術(shù)畢恢復(fù)水平截石位后。每次測(cè)量前需對(duì)Tono-Pen XL進(jìn)行校正，每次需測(cè)量雙眼的眼內(nèi)壓，并取平均值。術(shù)畢患者清醒及呼吸平穩(wěn)后拔除氣管導(dǎo)管，觀察0.5h送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的IOP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、出血量、手術(shù)時(shí)間，計(jì)算出OPP；隨訪術(shù)后6周及3個(gè)月的視力情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。各時(shí)間點(diǎn)IOP與OPP的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 30例患者平均頭低20°，平均年齡（48.15±4.79）歲，平均BMI（24.58±2.22）kg/m2，平均出血量（47.50±18.15）ml，平均手術(shù)（2.29±0.63）h，4例患者的手術(shù)時(shí)間＞3h。所有患者在術(shù)后及遠(yuǎn)期隨訪均未出現(xiàn)任何視覺癥狀。

2.2 麻醉后各時(shí)間點(diǎn)IOP與基礎(chǔ)IOP的比較 T1時(shí)間點(diǎn)的眼內(nèi)壓顯著低于T0（基礎(chǔ)）內(nèi)壓（t=2.63，P=0.012），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3時(shí)間點(diǎn)的眼內(nèi)壓顯著高于基礎(chǔ)眼內(nèi)壓（t2=6.11，P2=0.001；t3=3.12，P3=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 麻醉后各時(shí)間點(diǎn)MAP與基礎(chǔ)MAP的比較 T1、T2、T3時(shí)刻點(diǎn)的MAP值均明顯低于麻醉前基礎(chǔ)值（t1=5.97，P1=0.001；t2=3.15，P2=0.005；t3=3.71，P3=0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 麻醉后各時(shí)間點(diǎn)OPP與基礎(chǔ)OPP的比較 T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的OPP值均明顯低于麻醉前基礎(chǔ)值（均P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 各時(shí)刻點(diǎn)IOP、MAP、OPP的變化［mmHg，（±s）］

表2 各時(shí)刻點(diǎn)IOP、MAP、OPP的變化［mmHg，（±s）］

注：與T0比較，*P＜0.05，#P＜0.01

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 IOP 12.70±4.13 9.75±2.82* 20.55±3.99* 17.05±3.13*MAP 90.58±9.66 69.66±7.34* 78.41±9.23* 76.66±8.67*OPP 77.91±6.50 60.17±6.95# 57.83±8.98# 59.33±7.58#

3 討論

本研究結(jié)果表明，在頭低20°條件下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中患者IOP明顯增加，并持續(xù)至術(shù)畢。Awad等［3］發(fā)現(xiàn)在頭低30°位行腔鏡前列腺根治術(shù)時(shí)，患者術(shù)中IOP較術(shù)前平臥位平均增加約13.0mmHg，而本資料術(shù)中IOP的平均增加幅度約7.8mmHg，增加幅度明顯低于前者的報(bào)道，很可能與頭低位幅度有關(guān)。Weber等［4］報(bào)道了2例患者在接受長(zhǎng)達(dá)6h的過度頭低位腔鏡前列腺手術(shù)后，出現(xiàn)視神經(jīng)缺血性損傷，可能與長(zhǎng)時(shí)間過度頭低位導(dǎo)致IOP增高有關(guān)。本資料中未出現(xiàn)視力受損情況病例，可能與納入的患者較年輕、手術(shù)時(shí)間較短及頭低位角度較小有關(guān)。

相關(guān)研究顯示，視力損害與OPP具有緊密的關(guān)系，OPP是眼部血流量的保證。由于缺乏精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期OPP 的儀器，目前仍然根據(jù)“視神經(jīng)室間隔綜合征”的公式（OPP=MAP-IOP）進(jìn)行換算［5］。據(jù)報(bào)道，OPP＜30mmHg，視力損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于OPP≥30mmHg［6］。因此，OPP顯著降低也是視力損害的重要危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中及術(shù)畢的OPP均明顯低于術(shù)前基礎(chǔ)值，但均值均＞57mmHg，比Mostafa A等［7］報(bào)道OPP值的更高，可能與其使用的頭低位30°手術(shù)體位有關(guān)。因此，圍術(shù)期頭低位的幅度越大，可能導(dǎo)致OPP越低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，全身麻醉后外周血管擴(kuò)張，術(shù)中及術(shù)畢MAP均比術(shù)前基礎(chǔ)值顯著降低，也是導(dǎo)致OPP降低的原因之一。在氣腹聯(lián)合頭低位條件下，由于重力的作用，盡管會(huì)增加顱腦的灌注壓，但MAP減少的幅度大于IOP的增加幅度，導(dǎo)致OPP普遍降低。因此，OPP與MAP、IOP之間關(guān)系密切，影響因素較多。由于本院婦科腔鏡全子宮切除術(shù)耗時(shí)≥1h，所以選擇手術(shù)進(jìn)行至1h測(cè)量術(shù)中IOP。首先，可以確保樣本量；其次，患者的自身調(diào)節(jié)也基本完成，可以減少誤差，如體液再分布等。本研究中，有5例患者BMI達(dá)到27 kg/ m2，至于對(duì)IOP、OPP是否有影響，因樣本量有限，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，在不影響手術(shù)進(jìn)度的情況下，盡量減少頭低位的角度，盡量減小氣腹的壓力，限制性輸注液體。對(duì)于預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，頭低位角度盡量≤20°，恢復(fù)平臥位1次/h，暫停手術(shù)5～7min，可明顯緩解過高的IOP。對(duì)于上述高?；颊撸g(shù)中需間斷監(jiān)測(cè)IOP，同時(shí)積極采取相應(yīng)措施去干預(yù)，減少視力損害等并發(fā)癥，也是符合快速康復(fù)外科的要求。

［1］ Li X,Zhang J,Sang L,et al．Laparoscopic versus conventional metaanalysis of randomized controlled trials．BMC Gastroenterol, 2010,10(1):129．

［2］ Sauerland S,Jaschinski T,Neugebauer EA．Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis．Cochrane Database Syst Rev,2010,10:CD001546．

［3］ Awad H,Santilli S,Ohr M,et al．The effects of steep trendelenburg positioning on intraocular pressure during robotic radical prostatectomy．Anesth Analg,2009,109:473-478．

［4］ Weber ED, Colyer MH, Lesser RL, Subramanian PS． Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy．J Neuroophthalmol, 2007,27:285-287．

［5］ Lee LA,Roth S,Posner KL,et al．The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss．Anesthesiology,2006, 105: 652-659．

［6］ Tae-Eun Lee,Chungkwonn Yoo,Yong Yeon Kim,et al．Effects of different sleeping postures on intraocular pressure and ocular perfusion pressure in healthy young subjects．Ophthalmology,2013,120(8):1565-1570．

［7］ Mostafa A．Borahay,Pooja R．Patel,Teresa M．Walsh,et al．Intraocular Pressure and Steep Trendelenburg During Minimally Invasive Gynecologic Surgery: Is There a Risk?Journal of Minimally Invasive Gynecology,2013,20(8):819-824．