林曉燕 陳雪夏 林先耀 宋聞 李云芳 趙仕勇★

手足口?。℉FMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）感染引起，可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，病情兇險(xiǎn)，病死率高。2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》［1］提出EV71感染重癥患兒診療的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期（重型）和第3期（危重型），并明確列出鑒別兩者的臨床觀察指標(biāo)。本院作為省級(jí)手足口病定點(diǎn)醫(yī)院，每年收治浙北大部分重癥及危重病例，雖然有不斷修訂的指南方案，仍然存在死亡比例。目前已有手足口病的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室及腦脊液等方面的報(bào)道，但少見聯(lián)合病原檢測(cè)的分析報(bào)道。本文著重收集重型病例，聯(lián)合病原檢測(cè)，探討重癥手足口病患兒的臨床特征與血、腦脊液EV71-IgM抗體的相關(guān)性，為早期識(shí)別危重型手足口病患兒提供更多依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月1日至7月31日本院感染科住院患兒317例，按照我國(guó)衛(wèi)生部制定的手足口病預(yù)防控制指南（2010年版）［2］的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)，收治第2期及以上病例，分為重型和危重型。收集的相關(guān)項(xiàng)目有：性別、年齡、體重、頭痛和/或嘔吐、驚跳、肢體抖動(dòng)、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血EV71-IgM抗體、腦脊液常規(guī)、生化及EV71-IgM抗體檢測(cè)等。

1.2 方法 （1）腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)：按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版中的規(guī)定進(jìn)行腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×106/L為陽性結(jié)果，離心取沉渣涂片，瑞氏染色并在油鏡下分類。（2）腦脊液生化檢查：采用潘氏試驗(yàn)對(duì)腦脊液蛋白進(jìn)行測(cè)定；氯離子檢測(cè)采用離子選擇電極法，使用日立7180型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑和質(zhì)控品，質(zhì)控結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)。（3）酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）測(cè)定血清及腦脊液EV71-IgM：所有上述入選本研究的患兒入院3d內(nèi)經(jīng)家長(zhǎng)簽字同意后行腰椎穿刺術(shù)，取腦脊液進(jìn)行EV71-IgM抗體檢測(cè)；血清及腦脊液EV71-IgM抗體試劑盒由北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司提供，采用捕獲法ELISA原理，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l8.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)資料采用中位數(shù)±四分位數(shù)極差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 結(jié)果見表1。

表1 重型與危重型手足口病組間常規(guī)指標(biāo)的比較分析（±s）

注：數(shù)據(jù)為中位數(shù)±四分位數(shù)極差，組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)

組別 n 年齡(月) 體重(kg) 腦脊液氯(mmol/L) IMN有核(106/L)重型組 264 30±24 13±5.0 125±4 72±223.29危重型組 53 23±16 12.5±3.4 124±3 90±336.98 Z值 - -0.174 -0.133 -0.143 0.032 P值 - 0.002 0.017 0.005 0.529

2.2 臨床特征 危重型組與重型組兩組都有不同程度的發(fā)熱以及不同部位出現(xiàn)皮疹或皰疹現(xiàn)象。危重型組肢體抖動(dòng)的發(fā)生率與重型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而驚跳、頭痛和/或嘔吐的發(fā)生率兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

2.3 血清及腦脊液EV71-IgM抗體檢測(cè)結(jié)果比較 腦脊液EV71-IgM抗體陽性169例（53.3%），血清EV71-IgM抗體陽性247例（77.9%）。危重型組與重型組、血EV71-IgM及腦脊液EV71-IgM抗體陽性結(jié)果方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)潘氏試驗(yàn)結(jié)果顯示兩組蛋白陽性方面亦無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 重型與危重型手足口病組間血清及腦脊液EV71-IgM抗體［n（%）］

3 討論

EV71屬于小RNA病毒科腸道病毒屬成員，1974年Schmidt等首次報(bào)道從美國(guó)加利福尼亞爆發(fā)的表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀疾?。?969～1973年）的患者中分離到EV71病毒［3］，通常情況下，EV71感染引起的HFMD在臨床癥狀方面與引起CoxAl6的難以區(qū)別，但EV71感染除了引起無菌性腦膜炎外，還可引起多種與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病。臨床上可以表現(xiàn)為無菌性腦膜炎型和腦脊髓膜炎型兩種類型。如果患者臨床表現(xiàn)精神差，易激惹肢體無力及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)警惕發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害，及時(shí)進(jìn)行腦脊液相關(guān)檢查以免延誤病情。

目前EV71感染引起的重癥手足口病仍缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，仍主要依賴臨床表現(xiàn)及血液、腦脊液的常規(guī)檢查，有研究發(fā)現(xiàn)EV71感染可能與脊髓灰質(zhì)炎類似通過逆向軸突轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入中樞，導(dǎo)致患者中途受損，引發(fā)肢體抖動(dòng)［4-6］。同時(shí)前期的研究也表明肢體抖動(dòng)在腦脊液有核計(jì)數(shù)不同，肢體抖動(dòng)發(fā)生率也明顯不同［7］，提示肢體抖動(dòng)在EV71感染引起的重癥手足口病向危重型進(jìn)展中也可能扮演著重要角色。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肢體抖動(dòng)與危重型的關(guān)系有顯著差異，在危重型患兒中，該特征陽性率達(dá)到近50%。故肢體抖動(dòng)結(jié)合相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查可作為識(shí)別手足口病危重型的重要參考。

雖然腦脊液檢查缺乏一定的特異性，但其作為一種重要的輔助手段，在病情的進(jìn)展以及預(yù)后療效有一定的意義，也有多篇文獻(xiàn)報(bào)道腦脊液EV71-IgM在重癥手足口病中具有較好的診斷價(jià)值［8-11］。本研究中317例重癥手足口病患兒腦脊液EV71抗體陽性169例（53.3%），提示部分患者已發(fā)展至病毒性腦炎期，但還不能說明抗體陽性率與危重程度存在關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，危重型組腦脊液EV71-IgM抗體陽性率與重型組比較無明顯差異，這一結(jié)果與潘氏試驗(yàn)以及前期的研究結(jié)果相一致［7］。此次研究還對(duì)血中EV71抗體進(jìn)行了檢測(cè)，危重型組血EV71-IgM抗體陽性率與重型組比較，EV71-IgM陽性率雖有明顯增加，符合重癥病原學(xué)特點(diǎn)，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量、個(gè)體差異等有關(guān)，關(guān)于血EV71-IgM抗體陽性率是否會(huì)因病情不同而有所差異還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

同時(shí)本資料中317例患兒，年齡全部集中在5個(gè)月至4.4歲，與專家共識(shí)的0～3歲的重癥年齡特點(diǎn)一致。此次對(duì)年齡、體重一般情況進(jìn)行了對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示患兒年齡越小，病情越重。同年齡的患兒體重偏輕直接關(guān)系到患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)條件差，更容易出現(xiàn)病情加重，小年齡也是免疫功能不完善的群體，故合理營(yíng)養(yǎng)、增加體質(zhì)是預(yù)防重癥手足口病，尤其是危重癥手足口病的重要方面。另外，文獻(xiàn)報(bào)道重癥手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)表現(xiàn)為腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，認(rèn)為白細(xì)胞越高，腦組織炎癥滲出越嚴(yán)重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷也更嚴(yán)重，有核細(xì)胞分類與病程有關(guān)［12］。本研究危重型組與重型組比較，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類無明顯差異，但與重型組比較，氯化物下降更明顯，提示氯化物下降可能對(duì)危重型手足口病判斷存在臨床價(jià)值，有待進(jìn)一步總結(jié)。

總之，危重型手足口病尚無特異預(yù)警實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，需要結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，綜合臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查，年齡小，營(yíng)養(yǎng)不良，有肢體抖動(dòng)等癥狀，且血炎癥反應(yīng)明顯，血EV71抗體、核酸陽性，需警惕發(fā)展成危重型手足口病，早期診斷、早期治療是減少危重癥導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的關(guān)鍵，同時(shí)，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高全民衛(wèi)生素質(zhì)，增強(qiáng)體質(zhì)是根本，環(huán)境消毒、手衛(wèi)生是保障。

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