王金杰，俞倩麗，朱磊，莊汝杰

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)是骨科臨床常見病、多發(fā)病，因其關節(jié)疼痛，甚者行走功能障礙，嚴重影響者患者的生活質量。調查顯示，我國55歲以上的老年人約有60%有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的X線表現(xiàn)[1]。研究顯示，黃精對骨的生長發(fā)育和維持骨的成分及結構正常具有重要作用；另一方面，黃精及其衍生物已被證實具有抑制白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-33(IL-33)等炎癥因子的水平，可一定程度上抑制膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的無菌性炎癥。本研究通過黃精制劑治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，觀察患者關節(jié)疼痛情況及關節(jié)活動度，并分析血清中IL-1、IL-33及基質金屬蛋白酶-13(MMP-13)的表達水平的變化情況，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 符合2007年中華醫(yī)學會骨科學分會修訂后的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床診斷標準：①近1月內反復膝關節(jié)疼痛；②X線攝片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，血白細胞(WBC)＜2 000個/mL；④中老年患者≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床加實驗室及X線攝片檢查，符合①②，或①③⑤⑥，或①④⑤⑥，即可診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

1.2 一般資料 觀察病例為2016年2月—2017年3月在浙江省中醫(yī)院骨科門診及住院診治的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，共100例。采用隨機數字表法將患者分為2組各50例，其中因個人因素導致隨訪無法完成，治療組脫落5例，對照組脫落8例。治療組45例，男18例，女27例；平均年齡(63.4±9.7)歲；對照組42例，男16例，女26例；平均年齡(62.2±9.5)歲。2組患者性別構成比、年齡等資料經統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 予非甾體類抗炎藥治療。塞來昔布膠囊(商品名：西樂葆，每片0.2 g，輝瑞制藥有限公司)，每天1片，飯后服用，治療1月為1療程，共治療3療程，間隔1月服藥。

2.2 治療組 在對照組治療方案的基礎上加用黃精制劑(黃精顆粒劑，每袋3 g，天臺山烏藥生物工程有限公司)，每天3次，每次2袋，溫水沖服，治療1月為1療程，共3療程，間隔1月服藥。

治療期間，2組患者均不使用玻璃酸鈉注射液、激素等藥物關節(jié)腔注射，暫不進行中醫(yī)外治、針灸推拿等治療，指導患者適度進行股四頭肌功能鍛煉，減少長時間站立，避免加重膝關節(jié)負擔的運動。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①血清指標檢測：在治療前、治療3月后、治療6月后分別抽取靜脈血液2 mL，共抽取血液3次；每管血液抽取好后，標注抽取對象的基本信息(編號、姓名、性別、年齡等)，并把血液離心后取血清放置在冷藏柜中以-20℃妥善保存；待各患者的血液抽取完成后統(tǒng)一用ELISA法進行IL-1，IL-33及MMP-13含量的測定。比較分析每組治療前、治療3月后、治療6月后指標含量的變化，以及各指標含量變化的差異性。②在治療前、治療3月后、治療6月后分別進行疼痛視覺模擬法評分量表(VAS)及膝關節(jié)活動度的檢測。比較分析每組治療前、治療3月后、治療6月后數值的變化和差異性。

3.2 統(tǒng)計學方法 通過SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理分析，計量資料以(±s)表示；2組患者性別的組間比較采用χ2檢驗；年齡的組間比較采用t檢驗；VAS疼痛評分、關節(jié)活動度、IL-1、IL-33及MMP-13含量均采用重復測量資料方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 2組治療前后疼痛VAS評分情況比較 見表1。①治療組治療前、治療3月后、治療6月后比較，在VAS平躺時疼痛評分、坐立時疼痛評分、站立時疼痛評分經重復測量方差分析，F(xiàn)平躺時=8.71，P平躺時=0.00；F坐立時=10.52，P坐立時=0.00；F站立時=19.49，P站立時=0.00；差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，存在時間效應。而總體疼痛評分、行走時疼痛評分各時間段比較，F(xiàn)總體=2.19，P總體=0.12；F行走時=4.56，P行走時=0.12；差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。②總體疼痛評分、平躺時疼痛評分、坐立時疼痛評分、站立時疼痛評分、行走時疼痛評分的分組因素均與時間因素不存在交互效應，F(xiàn)平躺時=5.35，P平躺時=0.11；F坐立時=7.95，P坐立時=0.16；F站立時=1.43，P站立時=0.24；F總體=0.45，P總體=0.64；F行走時=2.34，P行走時=0.11；差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 2組治療前后疼痛VAS評分情況比較(±s) 分

表1 2組治療前后疼痛VAS評分情況比較(±s) 分

注：①主效應的F值與P值；②交互效應的F值與P值。

評分類別總體疼痛n F值P值平躺時疼痛坐立時疼痛站立時疼痛行走時疼痛組 別治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組4 5 4 2 4 5 4 2 4 5 4 2 4 5 4 2 4 5 4 2治療前6.1 6±1.3 1 6.4 3±1.1 3 4.3 6±0.8 8 4.8 0±0.9 4 5.0 5±0.8 8 5.6 5±0.8 6 5.5 2±0.6 5 5.8 6±0.4 4 6.3 5±1.0 6 6.6 4±1.4 6治療3月后6.0 2±1.2 0 6.3 4±1.0 3 4.2 4±0.8 0 4.2 5±0.8 1 4.9 7±0.7 4 5.5 9±0.7 5 5.5 3±0.7 6 5.5 4±0.6 6 6.4 2±0.9 2 6.2 2±0.9 2治療6月后5.8 7±1.1 4 6.3 2±0.9 8 3.8 7±0.9 2 4.5 1±0.8 2 4.6 5±1.0 3 5.3 4±0.9 0 5.0 4±1.8 2 5.1 4±1.5 6 6.1 9±0.8 6 6.1 7±0.8 1 2.1 9①0.4 5②8.7 1①5.3 5②1 0.5 2①7.9 5②1 9.4 9①1.4 3②4.5 6①2.3 4②0.1 2①0.6 4②0.0 0①0.1 1②0.0 0①0.1 6②0.0 0①0.2 4②0.1 2①0.1 1②

4.2 2組治療前后膝關節(jié)活動度情況比較 見表2。治療組患者治療前、治療3月后、治療6月后比較，在膝關節(jié)屈曲、伸直活動度上，F(xiàn)屈曲=358.30，P屈曲=0.00；F伸直=86.36，P伸直=0.00；差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，存在時間效應。膝關節(jié)屈曲、伸直活動度上的分組因素均與時間因素不存在交互效應，F(xiàn)屈曲=3.15，P屈曲=0.08；F伸直=9.12，P伸直=0.06；差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后膝關節(jié)活動度情況比較(±s) °

表2 2組治療前后膝關節(jié)活動度情況比較(±s) °

注：①主效應的F值與P值，②交互效應的F值與P值。

項 目關節(jié)屈曲n F值P值關節(jié)伸直組 別治療組對照組治療組對照組4 5 4 2 4 5 4 2治療前1 3±1.5 5 1 5±2.1 1 1 1 3±2.0 3 1 1 8±1.7 8治療3月后8±2.2 6 1 0±1.3 8 1 1 8±2.4 1 1 2 1±2.2 6治療6月后7±1.6 3 1 0±0.9 3 1 2 1±2.1 3 1 2 2±1.9 4 3 5 8.3 0①3.1 5②8 6.3 6①9.1 2②0.0 0①0.0 8②0.0 0①0.0 6②

4.3 2組治療前后各項指標含量比較 見表3。治療組患者治療前、治療3月后、治療6月后比較，IL-1、 IL-33、 MMP-13， FIL-1=163.91， PIL-1=0.00；FIL-33=151.72， PIL-33=0.00； FMMP-13=74.80， PMMP-13=0.00；差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，即存在時間效應，三項炎性指標的含量隨時間變化而變化；IL-1、IL-33、MMP-13的時間因素與分組因素不存在交互效應，F(xiàn)IL-1=0.04，PIL-1=0.96；FIL-33=0.21，PIL-33=0.81；FMMP-13=0.06，PMMP-13=0.94；差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 2組治療前后各項指標含量比較(±s) ng/L

表3 2組治療前后各項指標含量比較(±s) ng/L

注：①主效應的F值與P值，②交互效應的F值與P值。

指標I L-1 n F值P值I L-3 3 M M P-1 3組 別治療組對照組治療組對照組治療組對照組4 5 4 2 4 5 4 2 4 5 4 2治療前2.8 2±0.6 3 2.7 6±0.0 6 8.6 8±2.0 7 8.8 4±1.8 9 2.8 3±0.9 7 2.8 8±0.9 8治療3月后2.1 7±0.8 5 2.6 3±0.1 1 6.4 1±1.0 0 6.3 8±1.0 1 2.0 2±0.3 0 2.0 6±0.2 8治療6月后1.9 8±0.8 4 2.6 6±0.0 8 5.3 9±0.8 2 5.3 1±0.7 8 1.6 8±0.4 2 1.6 6±0.4 2 1 6 3.9 1①0.0 4②1 5 1.7 2①0.2 1②7 4.8 0①0.0 6②0.0 0①0.9 6②0.0 0①0.8 1②0.0 0①0.9 4②

5 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的特點是關節(jié)軟骨退化和關節(jié)炎癥，是由多種細胞因子和炎癥因子參與的炎癥過程，目前有細胞因子失衡、金屬蛋白酶降解等多種學說。其中IL-1則是在此炎癥反應過程中的始動因素。IL-1由活化的巨噬細胞所產生，能夠刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化并提高其功能，可誘導免疫的類型和強度，促進炎癥反應等；在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎形成過程的機制中，IL-1促進膝關節(jié)骨性關節(jié)炎炎癥反應的形成，破壞軟骨基質層，破壞關節(jié)軟骨。研究表明，IL-1在調控軟骨細胞凋亡方面發(fā)揮重要的作用，IL-1干擾正常軟骨的代謝，影響軟骨膠原和蛋白多糖的合成，使軟骨基質膠原和蛋白多糖分解進而導致軟骨的破壞，進一步促進膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)展[2]。黃金剛等[3]發(fā)現(xiàn)，IL-1的亞型IL-1β能誘導軟骨細胞在短時間內高表達MMP-13，而MMP-13可降解軟骨中的聚集蛋白多糖，還可降解細胞上表達的膠原蛋白，主要降解Ⅱ型膠原。Ⅱ型膠原作為構成關節(jié)軟骨的主要成分，其成分的缺少將成為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病情發(fā)展的一個重要因素[4]。也有研究證明，IL-33介導的IL-33/ST2通路在關節(jié)炎的進展中發(fā)生作用。Xu D等[5]研究發(fā)現(xiàn)，IL-33在小鼠關節(jié)炎癥中能促進IL-1、IL-33等炎性因子的表達，進而降解膠原蛋白，加劇炎癥反應及軟骨破壞，且腹腔注射rIL-33能使病情加劇，而ST2基因缺陷小鼠組和注射抗ST2單克隆抗體小鼠組，關節(jié)炎癥狀較輕，其機理是阻斷IL-33/ST2信號的傳導，抑制肥大細胞激活，使血清IL-6、IL-12與TNF-α水平降低，下調關節(jié)中NF-κβ受體活化因子配體MRNA的表達。

黃精味甘，性平，歸脾、腎、肺經，具有補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺、益腎的功能，《證類本草》載黃精能“補中益氣，除風濕，安五臟，久服輕身延年，不饑”。中醫(yī)學認為，腎精虧虛則骨髓生化無源，骨髓空虛，致邪氣乘隙侵襲，發(fā)為骨痹。黃精的主要活性成分有糖類、甾體皂苷、黃酮、蒽醌類化合物、氨基酸和微量元素[6]。鄭春艷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，黃精多糖具有較強的抑菌及抗炎作用，能有效減輕局部炎癥。此外，黃精多糖還具有一定的抗氧化活性作用。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者口服黃精制劑后，黃精多糖聚集在膝關節(jié)炎性病灶，發(fā)揮較強的抗氧化活性和抗炎作用。在炎性因子聚集處，黃精多糖抑制了IL-1、MMP-13、IL-33等炎性因子的活化和炎性作用，保護關節(jié)軟骨不被進一步破壞，在一定程度上也保護了關節(jié)及周圍軟組織，增強了關節(jié)的活動功能，從而起到抑制膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者病程進一步發(fā)展的作用。

本研究結果顯示，口服黃精3月及6月后，VAS疼痛評分有所下降，膝關節(jié)活動度較前明顯增大。特別是在平躺時、坐立時以及站立時疼痛減輕較多，而在總體疼痛、行走時疼痛無明顯減輕，這提示黃精制劑能緩解靜立狀態(tài)的膝關節(jié)疼痛，而對于行走狀態(tài)的膝關節(jié)疼痛效果尚不明顯，但從VAS疼痛評分上來看，其評分也是具有下降趨勢的，這可能與膝關節(jié)活動時的負重大小、骨贅的影響等相關?？傮w而言，黃精制劑對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者主觀疼痛的感受有所緩解，能有效改善膝關節(jié)功能，從而改善了患者的生活質量。另一方面，在服用黃精前、3月和6月后分別測定IL-1、MMP-13、IL-33的含量，結果顯示各指標較前均有所降低，且存在統(tǒng)計學意義，提示黃精具有降低IL-1、MMP-13、IL-33的含量的作用，這可能是黃精治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的作用機制。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者血液中的IL-1、MMP-13、IL-33因子測定會隨著病情的進展逐漸上升，而黃精中的成分能有效降低此炎性因子的含量，延緩患者病情的進一步進展，對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病程的進展有較好的抑制作用。

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