陳磊 荊玨華 錢軍 朱斌 鐘華璋 田大勝*

胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后的術(shù)區(qū)疼痛是困擾患者的常見問題。術(shù)后的疼痛控制對提高患者滿意度是十分重要的。常見的疼痛控制方法包括持續(xù)硬膜外置管麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛、術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛等[1]。術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛是其中最簡單易行、花費最少的方法[2]。術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)已得到廣泛使用，其有效性也已得到廣泛認(rèn)可[3]。其在脊柱手術(shù)中使用相對較少，其有效性也存在一些爭議[4,5]。而胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)左右各兩個小切口的術(shù)區(qū)情況，恰好為我們提供了良好的自體對照研究對象。本研究采用自體左右側(cè)切口進行對照研究，排除的研究對象的自身差異對結(jié)果的影響，從而對脊柱手術(shù)術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛的有效性進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究我科2014年1月至2016年3月收治的胸腰椎骨折擬行經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定的患者48例，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)及失訪剔除13例后，共35例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：T11～L3新鮮單椎體骨折，TLICS評分4～6分，具有經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定指征；年齡18～60歲；患者同意接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療；術(shù)前未見明顯麻醉或手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；近期使用過阿片類藥物；需神經(jīng)減壓的患者；術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物的患者；因各種原因不能配合研究或失訪的患者；術(shù)前腰痛程度左右兩側(cè)不對稱的患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉。在體表4個椎弓根投影外緣外側(cè)約1 cm處取4個長約1.5 cm切口透視下完成置釘、穿棒、復(fù)位固定。將左側(cè)兩切口和右側(cè)兩切口隨機分為注射側(cè)（A組）和對照側(cè)（B組）。注射側(cè)（A組）在切口縫合前，于皮下組織、筋膜層、釘棒周圍的肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等處注射混合鎮(zhèn)痛藥物（1%羅哌卡因100 mg、腎上腺素0.3 mg配成20 mL混合液）。對照側(cè)（B組）注射等體積生理鹽水于對側(cè)相同部位。分層縫合筋膜層、皮下層、皮膚，所有患者均不放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉清醒后3、6、12、24、48 h、術(shù)后1年單側(cè)腰痛VAS評分（若患者為正中腰痛或左右側(cè)腰痛相同則記為相同評分），術(shù)前和術(shù)后1年的ODI評分，觀察術(shù)后并發(fā)癥和切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)為自身對照研究，術(shù)前左右側(cè)腰痛無明顯差異，具有可比性。入選的此35例患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物。所有患者切口均愈合，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。其中一例患者術(shù)后于4個切口周圍出現(xiàn)少量水泡，但最終也達到愈合。A 組（19例左側(cè)、16例右側(cè)）術(shù)后3、6、12、24 h VAS評分低于B組（16例左側(cè)、19例右側(cè)），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h、1年VAS評分兩組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表1）。所有患者術(shù)后1年ODI評分均顯著小于術(shù)前（P＜0.05）（見表2）。

表1，兩組術(shù)后不同時刻單側(cè)腰痛VAS評分比較

表2，患者術(shù)前及術(shù)后1年ODI比較

3 討論

經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有切口小、肌肉損傷小、術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[6]。其避免中線剝離，保護了后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)；采用鈍性分離肌肉，可保留肌肉在棘突和椎板的附著點。但術(shù)后切口區(qū)的早期疼痛仍然是困擾患者早期滿意度的重要因素。分析其原因可能和以下有關(guān)：患者需4個小切口，較常規(guī)開放手術(shù)方式切口數(shù)量增多；切口位置和椎弓根釘釘尾位置重合，釘尾對切口有直接的壓迫或刺激；由于無法完全直視下操作，穿棒過程中不可避免的會壓迫肌肉等組織于棒下。

術(shù)區(qū)局麻藥物的使用是一種非常有效的鎮(zhèn)痛方式[7]，有著操作簡單、起效快、起效時間段和疼痛時間段相重合、全身影響小、作用可逆等諸多優(yōu)勢。其在腹部外科、關(guān)節(jié)外科等的切口鎮(zhèn)痛中有著廣泛的使用[8,9]。對于腹部切口、膝關(guān)節(jié)置換切口的鎮(zhèn)痛效果已被廣泛接受；但對于髖關(guān)節(jié)置換的鎮(zhèn)痛效果仍然存在爭議[3]。而對于脊柱手術(shù)切口使用術(shù)區(qū)局麻藥物的報道相對較少，且存在一定爭議[4,5]。本研究通過患者左右側(cè)的切口進行術(shù)區(qū)局麻藥物的自體對照研究，從而證明其有效性。

布比卡因和羅哌卡因是常用的術(shù)區(qū)局麻藥物[10,11]。而羅哌卡因脂溶性較小，中樞神經(jīng)毒性和心血管毒性較小，有收縮血管作用，持續(xù)時間較長，對運動神經(jīng)影響較小而更具優(yōu)勢[12-14]。羅哌卡因是通過阻斷神經(jīng)細胞鈣離子快速門控通道而起到鎮(zhèn)痛作用的[15]。

羅哌卡因的術(shù)后局部鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換中已得到廣泛使用[3,16,17]。有極少量文獻報道胸腰段骨折術(shù)后使用羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛收到了一定的效果[18]。然而，大劑量的羅哌卡因也可能產(chǎn)生神經(jīng)毒性[19]，但本研究所使用的羅哌卡因劑量較小且為局部應(yīng)用，未出現(xiàn)神經(jīng)毒性。而且其輔助用藥可減少羅哌卡因的快速吸收而進一步減輕其神經(jīng)毒性[20]。

在術(shù)區(qū)局麻中，某些輔助藥物的使用可顯著提高鎮(zhèn)痛效果。腎上腺素是使用非常廣泛的局麻輔助藥物。其通過收縮血管減少對局麻藥物的吸收而起到延長鎮(zhèn)痛時間的作用[21]?？赡苷且驗檫@個原因，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)局麻有效時間（24 h）較一般報道的單純使用羅哌卡因或布比卡因的有效時間[10]更長。同時其減少局麻藥物吸收入血，而降低局麻藥的全身影響[22]。聯(lián)合使用顯著減少了阿片類藥物的使用，從而避免了阿片類藥物的副作用[23]。本研究最終入選的病例為了更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪M行術(shù)區(qū)局麻鎮(zhèn)痛的自身對照研究，已剔除了個別術(shù)后要求使用阿片類等其他鎮(zhèn)痛藥的患者。研究表明，腎上腺素可顯著增強多種局麻藥物的效果并延長其作用時間[24]。動物實驗也得到了類似的結(jié)果[25]。有報道將阿片類藥物、激素或非甾體抗炎藥作為局部鎮(zhèn)痛的輔助用藥，但出現(xiàn)了大量的副作用[26]。因此本研究未采用此類藥物。

本研究通過自體對照，我們發(fā)現(xiàn)使用羅哌卡因聯(lián)合腎上腺素的切口術(shù)后早期疼痛（24 h內(nèi)）得到了顯著的降低。而且通過數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，越是早期疼痛相對劇烈時，其鎮(zhèn)痛效果越明顯（術(shù)后3、6、12、24 h，A組相對B組平均VAS評分差值分別為0.9、0.4、0.3、0.1）。而這種起效時間點和疼痛時間點相重合的特點恰恰是我們臨床中所需要的。

在臨床應(yīng)用中，對于局部應(yīng)用藥物的副作用要有足夠的重視。本組病例未出現(xiàn)全身性的不良反應(yīng)或局部切口的并發(fā)癥。這可能和使用的羅哌卡因、腎上腺素的劑量均較小有關(guān)。是否能適當(dāng)增大其使用劑量或適當(dāng)加用小劑量的激素，以達到更佳的鎮(zhèn)痛效果是我們今后可以進一步研究的方向。

綜上所述，脊柱后路術(shù)區(qū)羅哌卡因聯(lián)合腎上腺素局麻鎮(zhèn)痛可緩解術(shù)后早期疼痛，提高患者的滿意度，是一種操作簡單、安全有效的早期鎮(zhèn)痛方法。

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