高晨鑫孫松濤解駿潘培軍龔旭鳴韓秀偉鐘聲顧玉彪肖漣波*

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最初由關(guān)節(jié)矯形術(shù)發(fā)展而來(lái)，最早在1891年由Gluck提出，后于20世紀(jì)60年代，由Charley經(jīng)過(guò)實(shí)踐首次提出了低摩擦原理[1]，目前廣泛應(yīng)用于晚期骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等。而對(duì)于TKA術(shù)中是否保留后交叉韌帶（PCL）一直是業(yè)內(nèi)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，本文就我院2010年1月至2012年12月進(jìn)行的66人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中PS假體30例，CR假體36例，進(jìn)行術(shù)后2周、1年、3年的療效評(píng)估，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究按照假體分為PS組、CR組，其中PS組30例，其中男性11例，女19例，平均70.1歲，CR假體36例，其中男14例，女22例，年齡均在62～75歲之間，平均70.4歲，PS假體與CR假體均來(lái)自美國(guó)Smith&Nephew公司的legion系列假體，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行各大系統(tǒng)檢查，并對(duì)手術(shù)膝關(guān)節(jié)攝正側(cè)位X線片以及髕骨30度位置軸位片，PS型假體組與CR型假體組BMI分別為（23.74±2.55）kg/m2、（23.25±2.53）kg/m2，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者年齡（70.13±6.06）歲、（70.39±5.35）歲，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨訪時(shí)間（67.76±2.99）、（63.67±2.77）月，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

表1，兩組患者的一般資料（ ±s）

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由一位主任醫(yī)師完成，所有患者采取硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)使用止血帶，取膝關(guān)節(jié)前方正中切口，髕內(nèi)側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露膝關(guān)節(jié)，切斷前十字韌帶，咬除關(guān)節(jié)邊緣骨贅，切除殘余半月板，適當(dāng)松解內(nèi)或 (和)外側(cè)副韌帶，屈膝 90°，截骨方法：脛骨側(cè)：進(jìn)行髓內(nèi)定位，以脛骨平臺(tái)最低點(diǎn)采取內(nèi)2(mm)外 9(mm)原則（SN-Legion特點(diǎn)）截骨；股骨側(cè)：根據(jù)術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線片測(cè)量股骨軸線與下肢機(jī)械軸線的夾角來(lái)確定外翻角，并控制外旋角度，依次行股骨遠(yuǎn)端、前后髁和斜面裁骨，后穩(wěn)定型假體需再行髁間截骨；髕骨，兩組患者均不置換髕骨，選定合適型號(hào)試模，安裝后測(cè)試下肢力線，關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (最少應(yīng)達(dá)屈曲 120°及過(guò)伸5°)以及確保內(nèi)、外翻平衡，沖洗關(guān)節(jié)腔，依次安裝，固定相應(yīng)型號(hào)脛骨、股骨假體至骨水泥凝固。最后檢查清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘余骨水泥，放置負(fù)壓引流，逐層縫合手術(shù)傷口，棉墊包扎。

1.3 圍手術(shù)期處理

兩組手術(shù)病人，手術(shù)前禁食6 h，術(shù)前采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛：手術(shù)前2 h口服塞來(lái)昔布400 mg，手術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，第2天起口服塞來(lái)昔布 (200 mg，2次/d)?？祻?fù)鍛煉：手術(shù)前指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行下肢肌力、耐力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，并告知患者術(shù)后訓(xùn)練股四頭肌靜力性收縮和踝關(guān)節(jié)跖屈背伸環(huán)轉(zhuǎn)的方法；術(shù)后24 h即刻予以利伐沙班抗凝治療。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)方法

記錄術(shù)后2周，12個(gè)月，36月復(fù)診時(shí)測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)X線的內(nèi)外翻角度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度，對(duì)每次復(fù)診時(shí)記錄VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分，采用HSS評(píng)分法對(duì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PS組手術(shù)時(shí)間（98.41±7.95）min明顯大于CR組手術(shù)時(shí)間（80.53±10.12）min，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后引流方面，PS組術(shù)后引流（302.33±20.05）mL也要明顯大于CR組（201.53±13.39）mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在住院時(shí)間方面，兩組患者住院時(shí)間相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2，兩組患者引流、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較（ ±s）

術(shù)前通過(guò)對(duì)PS組/CR組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)術(shù)后 2周的相同項(xiàng)目進(jìn)行記錄并分析，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，PS假體（108.37±4.08）°明顯高于 CR組（100.41±4.15）°，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PS組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（109.67±3.19）明顯高于CR組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（102.67±1.57），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余4項(xiàng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。

表3，兩組患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及評(píng)分比較（ ±s）

在術(shù)后1年、3年的隨訪中，我們?nèi)匀粚?duì)PS組/CR兩組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表4）。

表4，兩組患者術(shù)后1年、3年膝關(guān)節(jié)功能及評(píng)分比較（ ±s）

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）被廣泛應(yīng)用于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中[2]，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分等，但相較于正常的膝關(guān)節(jié)，尤其是早期TKA術(shù)后的患者，仍然達(dá)不到滿意的效果，這與患者的年齡、術(shù)前的關(guān)節(jié)破壞程度、手術(shù)切口、下肢的力線，內(nèi)外翻角度、平臺(tái)后傾角度、假體的設(shè)計(jì)均有關(guān)[3]。

3.1 后交叉韌帶（PCL）保留的優(yōu)點(diǎn)

自上世紀(jì)70年代起，有關(guān)后交叉韌帶（PCL）是否保留就一直存在各種爭(zhēng)議，甚至一度形成了兩個(gè)學(xué)派，即波士頓的PCL保留學(xué)派和紐約的PCL替代學(xué)派[4]；波士頓學(xué)派認(rèn)為，保留PCL有著很多潛在的優(yōu)點(diǎn)，首先就是生物學(xué)結(jié)構(gòu)的影響，假體的限制程度越小，那么假體-墊片、假體-骨面之間的應(yīng)力就越小，所產(chǎn)生的磨損也就越小[5]；同時(shí) PCL保留型假體更能維持關(guān)節(jié)線在正?；蛘呓咏Ｋ?；另外PCL的保留也就意味這更多骨量的保留，有利于將來(lái)可能需要的翻修術(shù)[6]。

3.2 后交叉韌帶（PCL）保留的缺點(diǎn)

一些建議使用PCL替代型假體的學(xué)者認(rèn)為，PCL保留后可隨著時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加而拉長(zhǎng)，那么就會(huì)出現(xiàn)屈曲位和前后位的不穩(wěn)定[7]；同時(shí)保留PCL也就意味這假體放置時(shí)的操作性降低，對(duì)于髕骨軌跡不友好型（往往外翻）的患者則需行大量的外側(cè)支持帶的松解；另外，對(duì)于PCL過(guò)緊的患者可引起股骨的過(guò)度后滾，從而導(dǎo)致晚期的后側(cè)磨損[8]。

3.3 臨床療效

在臨床療效方面，PS/CR的總體優(yōu)良率可達(dá)90%以上，兩組假體的的3年生存率可達(dá)95%以上，在本實(shí)驗(yàn)中PS組術(shù)前HSS評(píng)分為（45.04±3.00）分，術(shù)后HSS評(píng)分為（84.54±1.19）分，CR組術(shù)前 HSS評(píng)分為（45.59±2.89）分，術(shù)后 HSS評(píng)分為（84.58±1.39）分，兩組前后療效差異明顯；在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，術(shù)后2周 PS假體（108.37±4.08）°明顯高于CR組（100.41±4.15）°，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PS組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（109.67±3.19）明顯高于 CR組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（102.67±1.57），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是在術(shù)后1年、3年的隨訪中我們并未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象，這可能是由于CR假體放置時(shí)保留了后交叉韌帶，使得屈曲位更緊，但運(yùn)動(dòng)、鍛煉、PCL的張力減弱等原因使得屈曲間隙發(fā)生改變而造成的[9]。

3.4 假體的選擇

在選擇PS或者CR假體方面，我們需要根據(jù)患者的個(gè)體情況來(lái)決定，對(duì)于具有炎癥關(guān)節(jié)病的患者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，由于疾病本身具有破壞PCL的特點(diǎn)，常不建議使用PS假體[10]；對(duì)于KOA患者而言，屈曲角度超于15°、內(nèi)外翻大于15°的患者不建議行CR假體置換術(shù)，這是因?yàn)楦叨然蔚幕颊叱３０殡SPCL的過(guò)度松弛，這不利于假體的遠(yuǎn)期植入[11]；同時(shí)，筆者認(rèn)為，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生而言，CR假體的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)技術(shù)也相對(duì)較為復(fù)雜，術(shù)中一旦損傷了PCL，建議更換為PS假體[12]。

在具體操作方面，筆者認(rèn)為，CR假體對(duì)于TKA術(shù)中的伸屈平衡的要求更高，由于后交叉韌帶的存在，伸直位間隙要比屈曲位間隙大（一般認(rèn)為在2 mm～4 mm），因此有醫(yī)師在行TKA術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)伸直位、屈曲位間隙不相等的情況，因此我們建議術(shù)中應(yīng)盡量保留骨量，不宜以犧牲骨量來(lái)平衡間隙，而是優(yōu)先松解軟組織[13]；同時(shí)如果術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶出現(xiàn)損傷，應(yīng)評(píng)估 PCL的完整性，尤其在PCL后束也出現(xiàn)損傷時(shí)，建議更換為PS假體。

對(duì)于本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在病人基線相同時(shí)，PS假體的植入時(shí)間要長(zhǎng)于CR假體植入時(shí)間，這可能與以下幾方面相關(guān)：首先CR假體的適應(yīng)癥相對(duì)PS而言更加嚴(yán)苛，如果存在嚴(yán)重的屈曲畸形或者內(nèi)外翻畸形（＞15°）以及存在風(fēng)濕病的患者，考慮到后交叉韌帶的生物有效性，我們往往不能選擇CR假體，而這部分病人的手術(shù)難度也往往較大；手術(shù)當(dāng)中需要更多的時(shí)間進(jìn)行軟組織松解和平衡；其次，CR假體的手術(shù)步驟相對(duì)PS假體的手術(shù)步驟要少，CR假體在植入時(shí)不需要打開(kāi)髓腔，因此也就不需要進(jìn)行髓腔減壓和沖洗，這也相應(yīng)減少了手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)后出血量；再其次，CR假體的操作相對(duì)PS假體的操作要更加“局限”，因?yàn)镻CL的存在，為了防止撞擊PCL，CR假體的植入方式要更加精確，除此之外，CR假體對(duì)術(shù)前髕骨軌跡的要求也更高，不允許有嚴(yán)重的外翻，這也減少了手術(shù)的操作時(shí)間；最后，手術(shù)時(shí)間和主刀醫(yī)生的習(xí)慣也有很大關(guān)系，對(duì)CR假體的理解程度不盡相同也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的不一樣，例如脛骨平臺(tái)截骨時(shí)，對(duì)PCL的正確處理，也是影響手術(shù)時(shí)間的很大的因素。

本研究結(jié)果表明，在無(wú)明顯畸形的KOA患者中PS/CR假體的植入均可獲得較為滿意的手術(shù)療效，而在術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流方面CR假體存在著一定優(yōu)勢(shì)，這也與術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣有關(guān)，在術(shù)后1年、3年，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X線評(píng)價(jià)、疼痛緩解等方面并未見(jiàn)明顯差別，因此均可作為初次TKA術(shù)時(shí)的假體選擇。

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