呂翔 徐順利 李洋 劉志方 張輝

本組回顧分析2014年6月～2015年8月11例跟骨嚴重粉碎性骨折病例，均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例均為男性，年齡26～48歲，7例為單側(cè)跟骨骨折，4例為雙側(cè)跟骨骨折，術(shù)前行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查、CT薄掃及三維重建。參照Paley分類法[1]可定性為D型，根據(jù)Sanders分類法[2]可定性為Ⅳ型。所有患者均為高處墜落傷，無其他合并損傷；身體健康，無其他合并癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時機選擇及手術(shù)適應癥

入院后均行墊高患肢，早期冰敷，給予甘露醇加地塞米松短期應用預防筋膜間室綜合征，對癥支持治療，待7～10天局部皮膚消腫出現(xiàn)褶皺后手術(shù)。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)針對Paley分類法D型和Sanders分類法Ⅳ型中距下關(guān)節(jié)塌陷并內(nèi)側(cè)明顯移位者。

1.2.2 手術(shù)方式

手術(shù)次序先外后內(nèi)為首選，俯臥（雙側(cè)骨折）或側(cè)臥位（單側(cè)骨折），髂前上棘或髂后上棘處（雙側(cè)骨折俯臥位時）消毒備取骨用。外側(cè)切口取常規(guī)“L”形切口，內(nèi)側(cè)取內(nèi)踝下方弧形切口，切口長度根據(jù)腫脹程度略有區(qū)別。外側(cè)切口嚴格骨膜下剝離，應用3根克氏針分別鉆入腓骨外踝、距骨頸、骰骨做牽引將整體皮瓣向前上方牽開，后方及下方皮瓣助手牽開，清晰顯露跟骨外側(cè)全部及距骨外下緣。內(nèi)側(cè)切開屈肌支持帶至踝管，如張力極高需分離踝管內(nèi)容結(jié)構(gòu)尤其是脛后動靜脈和脛后神經(jīng)，于踇長屈肌外下方牽拉將踝管內(nèi)容物向內(nèi)上側(cè)牽開，顯露跟骨內(nèi)側(cè)面和跟距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。至此，內(nèi)外側(cè)相通，根據(jù)骨折移位或壓縮情況行撬撥、植骨充填、克氏針臨時固定。植骨塊選擇髂前上棘后或髂后上棘前方骨質(zhì)，如非跟骨外側(cè)皮質(zhì)大塊缺損，盡可能選擇松質(zhì)骨充填。內(nèi)外側(cè)觀察結(jié)合術(shù)中 C臂機透視保障跟骨長度、高度及寬度恢復。解剖鋼板置于外側(cè)，直視下置釘保障跟骨內(nèi)側(cè)弧度及內(nèi)外側(cè)面平整。內(nèi)外側(cè)各放置引流管一根，外側(cè)常規(guī)縫合，內(nèi)側(cè)根據(jù)神經(jīng)、血管腫脹情況選擇縫合、部分縫合或不縫合屈肌支持帶。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴格戒煙、戒酒，抬高患肢，常規(guī)應用抗生素3～5天，應用甘露醇和/或人血白蛋白消腫及促進切口愈合。應用紅光照射等物理治療，不用石膏等外固定及足底靜脈泵。術(shù)后48～72h拔除引流管，麻醉消失后即可開始足趾、足踝的功能鍛煉。1周后扶雙拐患肢不負重下床鍛煉，1個半月后扶單拐部分負重，根據(jù)復查情況決定丟拐時間。

2 結(jié)果

本組11例病人均獲隨訪，隨訪時間3～16個月，平均12.5個月。11例均應用甘露醇，3～5天，5例合并應用人血白蛋白，5 g，隔日一次，共2次。切口一期愈合，拆線時間術(shù)后15～21天。3個月時復查，3例有行走時疼痛，踝關(guān)節(jié)僵硬，6個月復查患者行走時疼痛及踝關(guān)節(jié)僵硬消失，內(nèi)固定無松動和斷裂。3例術(shù)后16個月復查，骨折愈合良好，骨折愈合良好，無內(nèi)固定松動斷裂，無跟骨高度及長度的丟失，B?lher角和Gissane角無丟失，拆除鋼板。踝關(guān)節(jié)評分按AOFANS評分標準，平均為85分。

3 討論

3.1 跟骨骨折分類

跟骨骨折的分類方法中，Essex-Lopresti分類方法已應用多年而且對于描述繼發(fā)骨折線的位置很有幫助，但是這種方法未能通過骨折塊的粉碎或移位反映出后關(guān)節(jié)面吸收的全部能量[3]。Paley分類法則根據(jù)骨折粉碎和移位情況進一步分類，但對其內(nèi)外側(cè)增寬移位情況未作具體描述[3]。Sanders等分類法[4]是以CT掃描結(jié)果作為分類基礎(chǔ)，對后關(guān)節(jié)面的粉碎和移位做了描述，可以準確的反映出穿過后關(guān)節(jié)面的骨折線的位置和數(shù)量，但對跟骨的高度和寬度、內(nèi)翻-外翻對線以及跟骰關(guān)節(jié)受累情況缺乏描述，因此仍必須結(jié)合X線平片進行判斷。本組5例根據(jù)Paley分類法歸屬于D型，根據(jù)Sanders法為Ⅳ型，本組跟骨均為爆裂骨折（見圖1），其三維結(jié)構(gòu)都受到破壞，故根據(jù)上述兩種方法分類均歸屬最后一型。

3.2 內(nèi)外側(cè)入路選擇

跟骨骨折復位的主要目的是恢復跟距關(guān)節(jié)面的平整，預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛。目前大多數(shù)作者主張對于嚴重粉碎移位的Sanders IV型跟骨骨折，在行切開復位內(nèi)固定術(shù)的同時行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，防止繼發(fā)的距下關(guān)節(jié)炎[5-9]。然而，跟骨是內(nèi)外側(cè)縱弓的主要組成部分，其高度和長度變化影響到足弓的形態(tài)和穩(wěn)定性；外側(cè)面有腓骨長短肌腱斜行，內(nèi)側(cè)弧形面構(gòu)成踝管基底部容納脛后肌腱、趾長屈、踇長屈，脛后動靜脈和神經(jīng)，跟骨寬度的增加或畸形突起或欠平滑會引起上述結(jié)構(gòu)的卡壓或摩擦而引起相應癥狀。因此，必須強調(diào)從三維角度盡可能恢復跟骨的形態(tài)[10]，而對于合并內(nèi)側(cè)顯著移位的爆裂骨折單純行外側(cè)切口顯然是難以實現(xiàn)的，需行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。

3.3 手術(shù)技巧

切口：外側(cè)常規(guī) L形切口，嚴格骨膜下剝離，需注意勿傷及腓骨長短肌腱，必要時可于遠端先暴露并保護肌腱。三根克氏針分別鉆入外踝、距骨頸及骰骨處，折彎牽拉皮瓣。實踐發(fā)現(xiàn)，無論外側(cè)粉碎程度多重，只要嚴格行骨膜下剝離，則不會傷及到皮瓣完整性，反之則可能無意中穿透皮瓣。內(nèi)側(cè)切口選擇內(nèi)踝后下方約2 cm弧形切口 (見圖2)，不同于《坎貝爾骨科學》描述的內(nèi)踝下橫行切口[11]。我們認為此切口的優(yōu)點是可以探查踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)，有利于松解及牽拉保護，本組病例的此類骨折恰恰內(nèi)側(cè)畸形嚴重，張力高甚至導致神經(jīng)血管的卡壓。向前內(nèi)側(cè)牽開即可良好顯露載距突和跟骨內(nèi)側(cè)弧形面。此時需避免向遠端過多剝離，以避免損傷脛后血管和神經(jīng)的分支。

復位、臨時固定：掀起外側(cè)壁粉碎骨塊可查看內(nèi)部骨折情況，切勿在發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有大塊缺損時慌亂而盲目取骨植骨，因為其往往是大塊的壓縮或向內(nèi)側(cè)移位，將其復位后則缺損可顯著縮小甚至無需植骨。復位時需嚴密注意跟骨的高度和長度的恢復，根據(jù)術(shù)前影像學資料及術(shù)中透視建立跟骨三維框架結(jié)構(gòu)，通過內(nèi)側(cè)切口直視下恢復內(nèi)側(cè)壁的完整性和平滑結(jié)構(gòu)，采用克氏針臨時固定。

植骨及鋼板固定：移位骨塊復位后則骨缺損會明顯縮小，可根據(jù)需要取髂骨植骨。跟骨三維解剖板薄可減輕對皮瓣的刺激，易折彎可根據(jù)跟骨形態(tài)塑形。因為骨折粉碎，鋼板螺釘固定的作用并非進行加壓更多是結(jié)構(gòu)支持，對于跟骨結(jié)節(jié)有向后上方移位傾向的可在此處將鋼板塑形為鉤狀進行約束[12]（見圖3）?？p合，引流，術(shù)后外側(cè)切口常規(guī)縫合，放置引流，內(nèi)側(cè)需根據(jù)血管神經(jīng)的腫脹程度決定屈肌支持帶的重建縫合或減張縫合，我們常規(guī)在內(nèi)側(cè)也放置引流（見圖4）。

圖1，X線片和三維CT提示本組均為跟骨爆裂骨折

圖2，顯示出內(nèi)外側(cè)入路便于探查及復位

圖3，術(shù)中鋼板固定及術(shù)中透視骨折復位良好

圖4，術(shù)后要內(nèi)外側(cè)放置引流

術(shù)后處理：直腿抬高下肢，保障足部高于膝關(guān)節(jié)以利靜脈回流，常規(guī)抗生素應用3～5天，根據(jù)切口局部腫脹程度及皮瓣血供情況適當甘露醇或/和人血白蛋白應用；局部紅光照射促進切口愈合；主動踝泵鍛煉及足趾活動。因足底靜脈泵應用時患者疼痛明顯，早期我們未采用。后期康復同普通跟骨骨折。

3.4 距下關(guān)節(jié)融合的選擇

Csizy研究認為[9]對于Sanders IV型骨折、重體力勞動者和嚴重粉碎的骨折，在很大程度上將導致二次手術(shù)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。國內(nèi)也有一期行距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨骨折的報道[12]。然而，距下關(guān)節(jié)的前、中、后三個關(guān)節(jié)圍繞同一單軸運動，其運動方式是復合運動即跖屈-旋后-內(nèi)收或背伸-旋前-外展。在步態(tài)周期中，膝關(guān)節(jié)、小腿、踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的運動是協(xié)同的，距下關(guān)節(jié)的活動是踝關(guān)節(jié)活動的很好的輔助，相當于在小腿和足之間，除踝關(guān)節(jié)外又多了一個絞鏈。因此，距下關(guān)節(jié)活動喪失，其絞鏈作用必將由踝關(guān)節(jié)代償，在成人易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13]。另外，距下關(guān)節(jié)融合對其他跗骨關(guān)節(jié)的活動度[14]、前足的內(nèi)收外展[15]、后足的活動[16]均產(chǎn)生較大的影響，因此建議盡量保留距下關(guān)節(jié)的功能。本組研究認為，對于粉碎性跟骨骨折患者，通過正確的復位，可能會發(fā)現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)面并未像想象中的嚴重，因此我們并未一起進行跟距關(guān)節(jié)融合，通過隨訪療效良好，可能與病例較少及隨訪時間較短有關(guān)，其遠期療效仍需進一步觀察。

[1] 骨與關(guān)節(jié)損傷[M].王亦璁主編，第四版，1548.

[2]焦振清，劉玉昌，彭阿欽.距下關(guān)節(jié)融合鋼板內(nèi)固定治療SandersⅣ型跟骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2015，13(4):261-263.

[3] 坎貝爾骨科手術(shù)學[M].人民軍醫(yī)出版社，2013:4031-4032.

[4] 游景揚，鄭勇，陳園，等.Sanders III-IV跟骨骨折手術(shù)療效的回顧性分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12(05):44-46.

[5] Huang PJ,Huang HT,Chen TB,et al.Open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fracture of the calcaneus[J].J Trauma,2002,52(5):946-950.

[6] 崔樹森，郭強，馬偉濤.應用改良跟骨外側(cè)“L”切口入路手術(shù)治療波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折療效觀察[J].河南外科學雜志，2014，20(1):62-63.

[7] Huefner T,Thermann H,Geerling J,et al.Primary subtalar arthrodesis of calcaneal fracture[J].Foot Ankle Int,2001,22(1):9-14.

[8] 伍凱，林建，黃建華，等.經(jīng)跗骨竇切口與經(jīng)外側(cè)“L”型切口治療SandersIII型跟骨骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2015，22(8):825-832.

[9] Csizy M,Buckley R,Tough S,et al.Displaced intraarticular calcaneal fracture[J].J Orthop Trauma,2003,17(2):106-112.

[10]戴鵬，孫勁，黃暉，等.SandersII型跟骨骨折不同入路切開復位內(nèi)固定療效及對距下關(guān)節(jié)活動度的影響[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，26(4):285-288.

[11]徐劍鋒，謝學義，李金生，等.不同入路切口內(nèi)固定治療Sanders III型跟骨骨折的近遠期療效比較[J].四川醫(yī)學，2017，38(2):174-177.

[12]徐執(zhí)揚，任龍喜.切開復位內(nèi)固定治療雙側(cè)跟骨骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9(4):54-55.

[13]骨與關(guān)節(jié)損傷[M].王亦璁主編，第四版，1546.

[14]郝東升，陳晨，王東，等.跟骨骨折外側(cè)延長“L”形切口并發(fā)癥等手術(shù)相關(guān)危險因素分析[J].中國修復重建外科雜志，2013，1(27):30-35.

[15]田智廣，潘進社.跟骨骨折手術(shù)入路進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20(14):1302-1303.

[16]吳宏杰，許龍吉，千成日，等.跟骨骨折兩種手術(shù)入路的選擇及療效分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11(28):50-51.