周詩侗 高明華 鄒帆 李朝軍 方紅雁 楊貴軍 陳紅江

重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(重慶400014)

咽鼓管球囊擴張術(shù)(balloon eustachian tuboplas?ty,BET)是2010年以來逐步開展起來的一項新技術(shù)，主要應(yīng)用于咽鼓管功能障礙(Eustachian tube dysfunction,ETD)、慢性分泌中耳炎(chronic otitis media with effustion,COME)的治療[1]。根據(jù)國外文獻報道，該技術(shù)有效率在60-82%之間[2-3]，其作為COME的一種治療方法已逐漸得到認可[4-5]。梁茂金等[6]2014年報道，BET治療單純咽鼓管不良患者有效率為96.6%,治療分泌性中耳炎有效率95%。國內(nèi)外對該技術(shù)療效的報道存在一定差異，納入標準也不統(tǒng)一，而影響療效的因素很多，尚需要進一步研究。我科自2015年開始將BET用于伴ETD的COME的治療，本研究旨在探討B(tài)ET術(shù)中是否需要同時進行鼓膜穿刺，鼓膜穿刺是否會影響B(tài)ET的療效和疾病的轉(zhuǎn)歸。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2016年11月在重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)BET治療的伴ETD的COME患者40例(62耳)，男23例，女17例，年齡18-73歲，平均50.9±12.5歲，病程6月～13年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準[2，7]:（1）經(jīng)規(guī)范藥物治療3月以上，且經(jīng)鼓膜穿刺3次以上和（或）鼓膜置管1次以上等治療后復發(fā)；（2）經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查提示中耳積液，聲導抗提示鼓室圖B型或C型；（3）自行Valsalva不能通氣，經(jīng)咽鼓管測壓(technique of tubomanometry,TMM)提示延遲開放型咽鼓管功能障礙(ETD)；（4）鼻咽鏡檢查排除咽鼓管畸形及鼻咽部腫瘤等；（5）顳骨CT評估中耳情況，并排除咽鼓管、頸內(nèi)動脈畸形，咽鼓管周圍占位。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

將所有入組患者按入院順序單雙號分為兩組，兩組年齡、病程及咽鼓管功能障礙評分（ETDQ-7）比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。A組20例（29耳,46.8%）單純行BET，B組20例（33耳,53.2%）BET術(shù)中同時進行鼓膜穿刺、地塞米松沖洗鼓室，兩組手術(shù)前后用藥基本一致。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 BET手術(shù)方法[7]

所有患者均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下BET，收縮雙側(cè)鼻腔黏膜后，在0度鼻內(nèi)鏡引導下將70(30,45)°導管的尖端置于咽鼓管咽口，通過導管將球囊導入咽鼓管內(nèi)，水泵將球囊緩慢加壓至10bar使導絲前端球囊充分膨脹，維持2min后水泵減壓，退出球囊及導絲，吸凈咽鼓管咽口周圍分泌物，術(shù)畢。

表1 兩組患者的一般情況Table 1 General condition of patients in two groups

1.2.2.2 鼓膜穿刺及鼓室沖洗方法

鼓膜穿刺在BET術(shù)前進行，清潔消毒外耳道及鼓膜，耳內(nèi)鏡下用5號細長針頭于鼓膜前下象限穿刺，抽出鼓室殘余積液后，用地塞米松注射液5mg（每側(cè)）進行鼓室沖洗。

1.2.3 咽鼓管功能障礙評分問卷(ETDQ-7)[8-9]。

ETDQ-7由7個問題構(gòu)成，包括耳受壓感、耳痛、耳悶塞感或進水感、鼻炎或感冒時是否有耳相關(guān)癥狀、耳爆裂聲、耳響鈴聲、聽物朦朧感。1表示沒問題，7表示嚴重，記錄7項評分的平均值。

1.2.4 隨訪評估及治療

所有患者門診隨訪，術(shù)后1月內(nèi)每周復查一次，1月后每月復查一次，共隨訪6月。隨訪主要為耳內(nèi)鏡檢查、TMM及咽鼓管功能障礙評分問卷，記錄鼓室積液情況，過程中發(fā)現(xiàn)鼓室積液，行鼓膜穿刺，穿刺2次以上積液仍復發(fā)，則行鼓膜置管術(shù)。有效標準：（1）耳內(nèi)鏡檢查鼓室無積液且無鼓膜置管狀態(tài)；（2）Valsalva能通氣和（或）TMM檢查出現(xiàn)R峰；（3）患者主觀癥狀明顯改善。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS17.0行統(tǒng)計學分析。率的比較采用卡方檢驗，計量資料近似正態(tài)分布用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗，計量資料非正態(tài)分布組間比較采用獨立樣本秩和檢驗（非參數(shù)檢驗Mann-WhitneyU）,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成BET,隨訪6月總有效率83.9%(52/62)，A組6耳、B組3耳處于鼓膜置管狀態(tài)，A組1耳拒絕鼓膜置管，鼓室仍積液。術(shù)后6月有效率、有效患者術(shù)后鼓膜穿刺率比較（見表2）。有效患者總穿刺頻率均值A(chǔ)組1.56±0.63（25次/16耳），B組1.17±0.38（35次/30耳，含術(shù)中），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.67，P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后6月ETDQ-7評分組間比較，術(shù)后1周差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其余差異均無統(tǒng)計學意義（見表3）。組內(nèi)手術(shù)前后比較，A組術(shù)后1周與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

ETD是COME的主要病因，傳統(tǒng)治療方法有藥物治療、鼓膜穿刺、鼓膜切開置管等，部分患者效果并不理想[10]。近年來，國內(nèi)外逐步開展BET治療COME，均顯示其能有效的改善患者術(shù)后的主觀感受，取得較好的療效。國外文獻[11]報道術(shù)后患者的主觀感受改善率76%，TMM咽鼓管測壓R峰提高57%。有文獻[12]對九項前瞻性研究進行系統(tǒng)性回顧分析，總結(jié)了18-86歲患者474例（713耳）咽鼓管球囊擴張術(shù)，隨訪1.5-18月，效果均較為滿意，其中Valsalva動作改善率及A型鼓室圖轉(zhuǎn)變率均大于60%。Schr?der S等[7]對622例患者（1076耳）進行了回顧性隊列研究，隨訪5年，咽鼓管評分顯著改善，患者主觀滿意度約80%。熊浩等[13]報道，BET能使對藥物反應(yīng)差的癥狀性咽鼓管功能障礙患者短期獲益，侯昭暉等[14]報道BET治療頑固性分泌性中耳炎患者有效率大于80%，張雪溪等[15]報道，BET亦可以作為兒童復發(fā)性分泌性中耳炎的一種治療選擇。我們經(jīng)BET治療的伴咽鼓管功能障礙的COME患者40例(62耳)，術(shù)中僅有少量出血，無明顯并發(fā)癥，隨訪6月總有效率83.9%。因此，對藥物治療、鼓膜穿刺、鼓膜切開置管等治療無效的COME成人患者，甚至是經(jīng)過術(shù)前綜合評價的兒童患者，BET治療仍是一種簡單、微創(chuàng)、安全的選擇方案。

表2 術(shù)后6月有效率、有效患者術(shù)后鼓膜穿刺率比較Table2 Comparison of effective rate6months postoperatively and the tympanocentesis rate in effective patients within 6months postoperatively bet ween the two groups

表3 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后6月ETDQ-7評分(x±s)Table3 Comparison of the ETDQ-7scores preoperatively and at1week,1 month and 6 months postoperatively between the two groups(x±s)

本研究將BET術(shù)中是否同時進行鼓膜穿刺分為兩組，結(jié)果顯示兩組患者療效差異尚不具有統(tǒng)計學意義，但兩組患者術(shù)后處理存在差異。在剔除兩組隨訪6月最終無效的患者后，術(shù)中未同時進行鼓膜穿刺的A組患者術(shù)后鼓膜穿刺率高達72.7%，而術(shù)中同時進行鼓膜穿刺的B組患者術(shù)后鼓膜穿刺率僅為16.7%，即便將術(shù)中同時進行鼓膜穿刺統(tǒng)計在內(nèi)，A組鼓膜穿刺頻率均值（1.6次/耳）亦高于B組（1.2次/耳），差異有統(tǒng)計學意義。因此，總體來講，術(shù)中同時進行鼓膜穿刺能減少術(shù)后鼓膜穿刺患者的比例，降低總體鼓膜穿刺頻率。當然，在國外沒有提到鼓室積液處理情況的文獻報道中，療效亦比較理想。我們研究中A組6例患者從未進行鼓膜穿刺，同樣取得了滿意的治療效果?；仡櫡治鲞@6例患者，病程6月-12月，鼓膜內(nèi)陷不明顯，鼓室積液較稀薄、呈淡黃色。因此，對于病程1年以內(nèi)，鼓膜內(nèi)陷不明顯，鼓室積液較稀薄且BET術(shù)中積液能很好經(jīng)擴張后的咽鼓管排除的患者，術(shù)中可以不行鼓膜穿刺。

ETDQ-7評分是2012年McCoul等研發(fā)的7個相關(guān)域ETD調(diào)查問卷，其用于評估阻塞性ETD是可信的[8]，陳彬等[9]對ETDQ-7中文版進行了信度評價，證明了其信度可靠，診斷價值較高，無年齡差異，能夠有效地量化評估成人阻塞性咽鼓管功能障礙主觀癥狀的嚴重程度。Van Roeyen等亦證實ET?DQ-7用于成人ETD患者癥狀評分是有效和可靠的[16]，同時證明其既可用于ETD診斷，又可用于BET術(shù)后的評價[17]。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未同時進行鼓膜穿刺的A組，術(shù)后1周ETDQ-7評分與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，而術(shù)中同時進行鼓膜穿刺的B組較術(shù)前ETDQ-7評分明顯改善，由此可見，術(shù)中同時進行鼓膜穿刺，可使術(shù)后患者癥狀迅速緩解，可增加患者的治療信心及依從性，對患者的順利恢復也有一定的幫助。

目前文獻認為，BET主要通過改善咽鼓管功能治愈COME，其可能的機制有以下三方面：1、BET后咽鼓管軟骨微骨折、粘膜下層變薄或疤痕化等使管腔擴大從而改善引流通道[11,18-19]；2、BET使咽鼓管內(nèi)表面活性物質(zhì)重新分布于粘膜表面，降低表面張力,從而維持管腔正常開放[20-21]；3、COME持續(xù)存在的病因之一是中耳內(nèi)粘液阻塞咽鼓管，引起咽鼓管炎癥加重，導致咽鼓管功能障礙加重，進而加重中耳負壓，滲出進一步增多，導致中耳積液增多，形成惡性循環(huán)，而BET使炎癥負荷減少，且沒有損害咽鼓管的纖毛功能，從而打破了惡性循環(huán)[22-23]。根據(jù)本研究結(jié)果，我們推測，BET雖使咽鼓管管腔變寬，但術(shù)后短期內(nèi)咽鼓管黏膜仍腫脹，中耳負壓仍可能存在，A組由于術(shù)中未行鼓膜穿刺，中耳積液通過咽鼓管擴張后部分排出，但腫脹的咽鼓管纖毛功能尚未完全恢復，中耳負壓致術(shù)后中耳再次積液，因此術(shù)后鼓膜穿刺的頻率增加。術(shù)中鼓膜穿刺抽液可能一方面通過減少中耳積液從而幫助纖毛功能的恢復，同時緩解了術(shù)后短期內(nèi)咽鼓管腫脹期中耳負壓的存在，從而有利于疾病的恢復。當然，我們選擇先行鼓膜穿刺，地塞米松沖洗鼓室后再行BET，地塞米松沖洗鼓室，地塞米松進入擴張的咽鼓管可能有利于減輕咽鼓管腫脹，減輕局部炎癥，有利于術(shù)后咽鼓管表面活性物質(zhì)的分泌，從而促進了咽鼓管功能的恢復。雖然鼓膜穿刺有一定的創(chuàng)傷，但風險較小，且術(shù)中患者處于全麻下，術(shù)中同時進行鼓膜穿刺亦可減輕患者術(shù)后穿刺的痛苦，減少了患者的恐懼，提高了患者的依從性。我們進行此項研究的同時，Liang M[24]等近期亦報道BET聯(lián)合鼓膜穿刺治療頑固性分泌性中耳炎可以縮短恢復期，可見我們的研究結(jié)果和他們一致。

國內(nèi)文獻報道BET聯(lián)合鼓膜切開置管術(shù)治療難治性分泌性中耳炎效果優(yōu)于單純鼓膜置管[25]。李永奇等[26]對13耳慢性復發(fā)性分泌性中耳炎患者施行BET聯(lián)合鼓膜切開置管，術(shù)后6月內(nèi)有效率達100%。因此，可能BET聯(lián)合鼓膜切開置管療效優(yōu)于BET聯(lián)合鼓膜穿刺，但由于例數(shù)較少，且研究納入的標準不一致，故尚需要進一步對照研究。但李永奇等[26]研究的病例術(shù)后12月時有效率降為84.6%，劉月紅等[27]亦報道BET聯(lián)合鼓膜切開置管術(shù)后堅持規(guī)律的Valsalva鍛煉及3個月以上鼓膜置管才能保證長期療效，提示部分患者即便BET聯(lián)合鼓膜切開置管仍可能療效不滿意。我們通過BET治療的兩組病例，隨訪6月，仍有10耳（16.1%）無效，A組6耳、B組3耳仍處于鼓膜置管狀態(tài)，A組1例拒絕鼓膜置管，鼓室仍反復積液?；仡櫡治龌颊咛攸c，病程多在3年以上，最長達13年，鼓膜內(nèi)陷明顯，鼓室積液較為粘稠，且乳突氣房發(fā)育極差。這部分患者可能術(shù)中同時進行鼓膜置管更有利于持續(xù)改善術(shù)后中耳負壓及炎癥狀態(tài)，減少術(shù)后鼓膜穿刺率，但這部分患者本身病因較為復雜，故本文半年隨訪若鼓室仍存在積液或置管狀態(tài)未拔管，暫判定為無效，不再納入本文討論，將另文分析。因此，對于哪些患者BET術(shù)中需要鼓膜穿刺，哪些需要同時進行鼓膜置管，由于目前缺乏對病程長短及積液性質(zhì)統(tǒng)一的分類標準，缺乏多因素回歸分析的證據(jù)，BET聯(lián)合鼓膜干預(yù)的適應(yīng)癥及療效的影響因素尚需進一步深入研究。

總之，對于傳統(tǒng)方法治療效果不佳的COME患者，BET通過改善咽鼓管功能達到治療的目的，短期療效較為滿意，且BET簡單、微創(chuàng)，具有良好的安全性。若術(shù)中同時進行鼓膜穿刺清理鼓室積液，地塞米松沖洗鼓室，不但有利于改善患者術(shù)后短期的主觀感受，增加患者治療的信心，提高依從性，還減少了術(shù)后再次中耳積液的發(fā)生率，有利于術(shù)后咽鼓管功能的恢復和疾病的轉(zhuǎn)歸。

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