葉文倩 顧燕 丁文虹 呂震宇 李墨琦 馬紫君 金梅

法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)是小兒最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，在我國每年新增2～3萬，居本中心復(fù)雜先心病的首位，占同期手術(shù)例數(shù)10%左右，手術(shù)成功率較高(90%～98%)[1］。目前國內(nèi)外隨訪研究多集中在圍術(shù)期生存和并發(fā)癥處理，或僅專注于某一并發(fā)癥的發(fā)生和再手術(shù)，缺乏全面且系統(tǒng)的隨訪資料及評估。本研究對2013年至2017年，在我院小兒心臟中心接受TOF根治術(shù)的患者進行調(diào)查及隨訪，為進一步監(jiān)測及干預(yù)提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象 2013年至2017年，在我院成功接受TOF根治術(shù)并有隨訪資料的患兒入組，共200例，其中男性 118例(58.7%)，女性 82例(41.3%)，手術(shù)中位年齡12個月，其中0～12個月嬰兒112例，1～3歲幼兒68例，3～18歲兒童16例，成人4例。全組平均身高(79.07±16.77)cm，平均體質(zhì)量(10.67±6.99)kg，平均體表面積(0.46±0.18)mm2。

2.方法 回顧性分析我院2013年至2017年，行TOF根治術(shù)的患者，隨訪資料完整的200例患者，觀察術(shù)后近、中期殘余畸形的發(fā)生情況，包括室間隔殘余分流、殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流。室間隔殘余分流≥1mm判斷為存在室間隔殘余分流，肺動脈流速＞200mm/s判斷為存在殘余肺動脈狹窄，輕度及以上肺動脈瓣反流判斷為存在肺動脈瓣反流。分別統(tǒng)計分析術(shù)后殘余畸形的存在與隨訪時間、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動脈發(fā)育等因素的相關(guān)性。其中手術(shù)方式分為兩組，分別為跨瓣環(huán)手術(shù)和非跨瓣環(huán)手術(shù)；室間隔缺損部位分為兩組，分別為干下型室間隔缺損和膜周部及其他部位室間隔缺損。

3.統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，非正記分布用中位數(shù)(P25，P75)表示，用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)(率)表示，應(yīng)用χ2或Fisher's檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前一般情況 全組患者術(shù)前存在發(fā)紺155例(77.5%)、氣促25例(12.5%)、蹲踞現(xiàn)象41例(20.5%)、缺氧發(fā)作40例(20.0%)、喂養(yǎng)困難34例(17.0%)。心臟雜音均為3～4級，心功能均為Ⅱ級，經(jīng)皮血氧飽和度平均(84.99±8.07)%(60%～99%)。術(shù)前完善心電圖檢查：43.9%患者存在右心室肥厚，10.2%患者存在雙室肥厚。所有患者術(shù)前均行超聲心動圖檢查，確診為TOF，其中合并房間隔缺損16例，動脈導(dǎo)管未閉11例，卵圓孔未閉43例，體肺側(cè)枝循環(huán)35例，永存左上腔靜脈7例。超聲心動圖檢查提示：3.0%室間隔缺損部位在干下，97%室間隔缺損部位在膜周部及其他部位，右心室流出道內(nèi)徑2～18mm平均(8.01±4.33)mm，LVEF平均(70.09±7.04)%，左心室縮短分?jǐn)?shù)平均(38.23±5.58)%，主動脈騎跨率25%～80%，平均(47.82±6.80)%，肺動脈流速平均(448.98±6.67)cm/s，肺動脈瓣壓差平均(81.77±21.52)mm-Hg(1mmHg=0.133kPa)。三尖瓣反流情況：15.3%無反流，70.5%存在微量反流，11.4%存在輕度反流，2.8%存在中度反流。NAKATA值平均210.39±88.19。全組患者行根治術(shù)前，有19例患者行改良B-T分流術(shù)，7例行側(cè)枝封堵術(shù)。

2.術(shù)后隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪時間3～30個月(中位數(shù)24個月)，無死亡，無再次手術(shù)，發(fā)紺消失，生長發(fā)育均明顯改善。以下分別分析隨訪時間、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動脈發(fā)育對術(shù)后室間隔殘余分流、殘余肺動脈狹窄以及肺動脈反流的影響。

(1)術(shù)后殘余畸形隨時間變化情況：術(shù)后殘余畸形，包括室間隔缺損殘余分流、殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流，在術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月等隨訪時間點的發(fā)生率，以百分比表示。室間隔殘余分流的比例隨隨訪時間的延長而逐漸減少，殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流的比例隨隨訪時間的延長而逐漸增多(表1)。

表1 200例術(shù)后殘余畸形隨時間變化的發(fā)生率(%)

(2)室間隔殘余分流相關(guān)因素分析：200例患者術(shù)后共41例出現(xiàn)室間隔殘余分流，最小殘余分流1mm，最大殘余分流7.5mm。兩組患者的手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無顯著性差異(表2)。

表2 室間隔殘余分流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

表2 室間隔殘余分流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

項目 無室缺殘分(n=159)有室缺殘分(n=41)t值/χ2值 P值手術(shù)年齡/個月 11.00(8.00，19.75)-1.328 0.186術(shù)式跨環(huán) 90 24 0.05 0.824非跨環(huán) 66 17主動脈騎跨率/% 47.22±7.02 49.55±7.53 -1.812 0.072右心室流出道內(nèi)徑/mm 6.00(4.85，9.00)13.00(8.00，34.00)8.00(5.00，12.75)-1.378 0.170 VSD部位干下 5 1 0.307 0.579其他 154 40 VSD大小/BSA/(mm/m2)29.46±7.59 28.61±5.50 0.672 0.503 NAKATA值215.98±99.62 216.62±70.29-0.039 0.969

(3)殘余肺動脈狹窄相關(guān)因素分析：200例患者術(shù)后共152例出現(xiàn)殘余肺動脈狹窄，48例無殘余肺動脈狹窄。兩組患者的手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無顯著性差異(表3)。

(4)肺動脈瓣反流相關(guān)因素分析：200例患者術(shù)后共172例出現(xiàn)肺動脈瓣反流，28例無肺動脈瓣反流。兩組患者的手術(shù)年齡、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無顯著性差異。兩組患者手術(shù)方式有顯著性差異，術(shù)后有肺動脈瓣反流的患者，60.9%行跨瓣環(huán)手術(shù)，術(shù)后無肺動脈瓣反流的患者，30.8%行跨瓣環(huán)手術(shù)，故跨瓣環(huán)手術(shù)更容易產(chǎn)生肺動脈瓣反流(表4)。且行跨瓣環(huán)手術(shù)的患者更早出現(xiàn)肺動脈瓣反流，中度及以上的肺動脈瓣反流比例增長更快(表5～6，圖1～2)。

表3 殘余肺動脈狹窄相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

表3 殘余肺動脈狹窄相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

項目 無殘余肺動脈狹窄(n=48)有殘余肺動脈狹窄(n=152)t值/χ2值 P值手術(shù)年齡/個月 11.00(8.00，18.75)-0.913 0.363術(shù)式跨環(huán) 27 87 0.014 0.904非跨環(huán) 21 65主動脈騎跨率/% 49.25±6.05 47.36±7.23 1.494 0.137右心室流出道內(nèi)徑/mm 7.34±3.48 7.45±4.27 -0.149 0.882 VSD部位干下 1 5 -0.697 0.404其他 47 147 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.53±6.80 28.95±6.60 1.309 0.192 NAKATA值12.00(9.00，19.00)214.38±108.55 200.96±82.34 0.827 0.409

表4 肺動脈瓣反流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

表4 肺動脈瓣反流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

項目 無肺動脈瓣反流(n=28)有肺動脈瓣反流(n=172)t值/χ2值 P值手術(shù)年齡/個月 11.50(8.00，17.75)1.070 0.286術(shù)式跨環(huán) 16 98 9.260 0.004*非跨環(huán) 12 74主動脈騎跨率/% 47.50±8.75 47.89±6.56-0.266 0.790右心室流出道內(nèi)徑/mm 8.30(6.00，10.25)11.00(8.00，20.00)6.00(4.50，9.75) 1.592 0.113 VSD部位干下 1 5 1.001 0.317其他 27 167 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.64±6.84 29.02±6.63 1.151 0.251 NAKATA值213.36±70.23 208.96±92.44 0.232 0.817

表5 114例跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化[n(%)］

表6 86例非跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化[n(%)］

圖1 跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化情況

圖2 非跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化情況

討 論

TOF是兒童最常見的發(fā)紺型先心病，隨著術(shù)前診斷水平的不斷提高、外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進，以及術(shù)后重癥監(jiān)護管理能力的不斷提升，TOF根治術(shù)的成功率不斷提高，已由早期30%～40%病死率下降至5%以下[2-7］。本研究對2013年至2017年5年間，在北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心接受TOF根治術(shù)的患者進行調(diào)查及隨訪，關(guān)注術(shù)后近、中期殘余畸形的發(fā)生情況，包括室間隔殘余分流、殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流。并統(tǒng)計分析術(shù)后殘余畸形的發(fā)生與隨訪時間、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動脈發(fā)育等因素的關(guān)系。

術(shù)后室間隔殘余分流方面，既往李軒等[8］報道室間隔缺損殘余分流的發(fā)生率為62.5%(35/56)。Ho等[9］報道TOF根治術(shù)后室間隔缺損殘余分流發(fā)生率在10%左右。我院TOF根治術(shù)后早期室間隔殘余分流比例較高(43.1%)，多為1～2mm大小分流。從表1可見隨著隨訪時間的延長，室間隔殘余分流發(fā)生的比例逐漸減少，有自愈傾向，對心功能影響不大，術(shù)后2年隨訪的患者中，已無室間隔殘余分流。從表2可見手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對室間隔殘余分流的發(fā)生無顯著性差異。近年關(guān)于TOF術(shù)后室間隔殘余分流影響因素的研究資料較少。Fu等[10］曾報道干下型室間隔缺損與膜周部室間隔缺損在術(shù)后室間隔殘余分流的發(fā)生率上有顯著差異，與本次研究不同。目前多考慮室間隔缺損殘余分流的發(fā)生多與術(shù)者的經(jīng)驗技術(shù)有關(guān)，如針距不勻、打結(jié)過松使縫線松動，補片過小使局部張力過大，縫線與心肌發(fā)生切割造成撕脫[11］。隨著手術(shù)技術(shù)進步，根治術(shù)后室間隔殘余缺損的發(fā)生率逐漸減低，較小的室間隔殘余分流，有一定自愈傾向。

術(shù)后殘余肺動脈狹窄方面，由表1可見殘余肺動脈狹窄的發(fā)生逐漸增多。由表3可見手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對殘余肺動脈狹窄的發(fā)生與否無顯著性差異。故以上常見因素對殘余肺動脈狹窄的發(fā)生影響不大。既往多認(rèn)為雖然在根治手術(shù)中利用補片等材料對肺動脈進行了加寬，但是遠(yuǎn)期仍可能發(fā)生補片鈣化，導(dǎo)致肺動脈狹窄的發(fā)生。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為殘余肺動脈狹窄會加重右心負(fù)擔(dān)。但Latus等[12］報道術(shù)后有右心室流出道殘余狹窄(PG＞25mmHg)對遠(yuǎn)期肺動脈瓣反流率、右心室舒張末期容積、右心室收縮末期容積均低于無右心室流出道殘余狹窄，該作者認(rèn)為保留適當(dāng)?shù)挠倚氖伊鞒龅罋堄鄩翰顚ΡＷoTOF術(shù)后右心室形態(tài)和功能有一定的受益。故是否需積極對殘余肺動脈狹窄再手術(shù)治療，還需延長隨訪時間，進一步評估壓差變化及右心功能變化。

肺動脈瓣反流方面，由表1可見隨訪時間愈長，肺動脈瓣反流發(fā)生的比例愈高。既往Saskia等[13］研究顯示5年以上的隨訪中，TOF矯治術(shù)后肺動脈瓣反流比率逐漸增高，右心室逐漸擴張，右心功能逐漸衰竭，與本研究結(jié)論一致。從表4可見行跨瓣環(huán)手術(shù)更容易產(chǎn)生肺動脈瓣反流。手術(shù)年齡、主動脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對肺動脈瓣反流的發(fā)生與否無顯著性差異。由圖1～2可見，行跨瓣環(huán)手術(shù)患者更早出現(xiàn)肺動脈瓣反流，且中度及以上的肺動脈瓣反流比例增長更多。目前普遍認(rèn)為，TOF矯治術(shù)中的跨瓣環(huán)補片對于肺動脈瓣功能的破壞顯著，是導(dǎo)致肺動脈瓣關(guān)閉不全的重要因素，與本研究一致。此外，D'Udekem等[14］認(rèn)為TOF矯治術(shù)中為了解除右心室流出道梗阻，需要切除部分肥厚的隔束和異常的壁束肌束，這使得支撐肺動脈的肌柱失去穩(wěn)定性，從而引起漏斗部的擴張，成為導(dǎo)致肺動脈瓣關(guān)閉不全及右心室擴大的又一重要因素。對于肺動脈瓣反流，大多數(shù)患者可以耐受多年，但重度PR則可以引起右心室擴張、右心室功能不全和三尖瓣反流，需積極進行處理。但是肺動脈瓣關(guān)閉不全的治療及治療時機的選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要對患者的自然病史、疾病的病理生理情況、手術(shù)的風(fēng)險以及可能的獲益等進行綜合考慮。故應(yīng)繼續(xù)追蹤患者術(shù)后長遠(yuǎn)期殘余畸形發(fā)生情況，密切隨訪，及時干預(yù)。

目前我院主要通過超聲心動圖檢查術(shù)后殘余畸形。有報道提示可利用實時三維超聲心動圖定量評價TOF術(shù)后右心室容積及收縮功能且重復(fù)性良好[15］。另有報道提示心臟磁共振成像已成為診斷和精確量化肺動脈反流和右心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)的重要手段，是評價右心室容積與功能的金標(biāo)準(zhǔn)，國際上建議無癥狀術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)行MRI檢查[16］。但心臟MRI檢查繁瑣、時間長，目前尚未在我國普及。在我們未來的前瞻性研究中，超聲心動圖檢查不僅僅要注意相關(guān)殘余畸形的定性指標(biāo)，還需要進一步完善相關(guān)定量指標(biāo)，如RVEDV、RVESV、RVEF等，更加精確地評價右心功能。

本組研究回顧性分析了2013年至2017年在我中心行TOF根治術(shù)后200例患者。顯示全組患者術(shù)后無嚴(yán)重殘余畸形。隨著隨訪時間的延長，室間隔殘余分流逐漸減少，殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流逐漸增加。輕度及以上的肺動脈瓣反流多出現(xiàn)于行跨瓣環(huán)手術(shù)的患者。本次研究主要為回顧性研究，通過搜集我院病歷檔案中資料，評價指標(biāo)不夠全面，有其局限性，且有待遠(yuǎn)期前瞻性隨訪研究結(jié)果，為進一步監(jiān)測及干預(yù)提供理論依據(jù)。