嚴(yán)薇 馬小靜 何亞峰

魯?shù)前秃站C合征(Lutembacher syndrome，LS)是一種罕見的心臟畸形。Lutembacher(魯?shù)前秃?于1916年首先報(bào)道繼發(fā)孔房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)合并先天性左心房室瓣(二尖瓣)狹窄綜合征，其發(fā)病率占ASD的0.67%～4.00%，占二尖瓣病變的0.60%～0.90%[1］。目前的共識(shí)將LS定義為ASD(先天性或醫(yī)源性)和二尖瓣狹窄(先天性或后天性)的任何組合。在典型的LS的情況下，ASD通常＞15mm的大小，見圖1。然而，在目前經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneas balloon mitral val-vuloplasty，PBMV)治療后天性二尖瓣狹窄、繼發(fā)于房間隔穿刺的醫(yī)源性ASD較先天性ASD更為常見[2］，見圖2。既往因檢查手段的局限，及人們對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，其早期診斷率較低，這在某種程度上導(dǎo)致了不良的疾病后果，長期的肺動(dòng)脈高壓最終會(huì)出現(xiàn)艾森曼格氏綜合征(Eisenmenger syndrome)，而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，病死率很高，存活率低，最終死于右心衰竭。隨著超聲心動(dòng)圖的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)此疾病深入認(rèn)識(shí)，越來越多的患者被診斷。本文報(bào)道我院2008年1月至2015年12月診斷為LS患者54例的診斷過程及治療情況，以供臨床工作者借鑒。

圖1 經(jīng)典型LS圖像(ASD合并二尖瓣狹窄)

圖2 超聲心動(dòng)圖圖像 A～B：顯示術(shù)前二尖瓣重度狹窄，C～D：顯示二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后二尖瓣輕度狹窄合并小ASD，此為獲得性LS

資料與方法

1.臨床資料 本組病例男性11例，女性43例，年齡21～75歲，詳細(xì)見表1。心慌，活動(dòng)后氣促、頭暈20例，SPO2＜0.95，乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低11例，呼吸困難9例，14例無特殊表現(xiàn)。心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)14例，Ⅱ-Ⅲ級(jí)25例，Ⅲ-Ⅳ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例。診斷50例由超聲心動(dòng)圖診斷，4例經(jīng)心導(dǎo)管和手術(shù)診斷。8例超聲心動(dòng)圖首次未診斷LS，因患兒體型肥胖，肺氣干擾，經(jīng)胸圖像顯示不清，5例漏診可ASD，3例漏診了二尖瓣輕度狹窄，4術(shù)前因考慮行介入治療而行食管超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)ASD和二尖瓣輕度狹窄。54例均有不同程度肺動(dòng)脈高壓，20例行右心導(dǎo)管檢查，15例為動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，5例為阻力性肺動(dòng)脈高壓。4例超聲評(píng)估為重度肺動(dòng)脈高壓，右心導(dǎo)管測(cè)壓為輕度肺動(dòng)脈高壓。

表1 術(shù)前一般情況[ˉ±s，n(%)］

表1 術(shù)前一般情況[ˉ±s，n(%)］

項(xiàng)目數(shù)值年齡/歲38.7±8.6女性 43(79.6)心慌、活動(dòng)后氣促、頭暈 20(37.0)SPO2＜0.95(乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低) 11(20.3)呼吸困難 9(16.7)無特殊表現(xiàn) 14(25.9)超聲診斷 50(92.6)二尖瓣口面積/cm2 1.5±0.6 ASD大小/mm 17.8±9.8合并三尖瓣關(guān)閉不全 39(72.2)合并主動(dòng)脈瓣病變 4(7.4)合并部分性肺靜脈異位引流 1(1.9)合并永存左位上腔靜脈 1(1.9)

2.方法 使用Philips IE33彩色多普勒超聲(CDFI)診斷儀，配有經(jīng)胸S5-1心臟探頭(頻率l～5 MHz)和X3-1矩陣容 積探頭(頻率1～3 MHz)?；颊咂脚P位或左側(cè)臥位，取左心室長軸切面、左心室短軸切面、胸骨旁心尖及劍下四腔心切面，觀察心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察心臟房室內(nèi)徑大小、房間隔連續(xù)情況、瓣膜活動(dòng)情況及有無其他心內(nèi)畸形。準(zhǔn)確測(cè)量二尖瓣口面積，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。

3.手術(shù)方式 37例在全身麻醉和淺低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，體外循環(huán)過程中持續(xù)灌注淺低溫氧和血，維持心臟的持續(xù)跳動(dòng)和血供。35例行二尖瓣置換術(shù)+ASD修補(bǔ)術(shù)，2例行二尖瓣成形術(shù)+ASD修補(bǔ)術(shù)。1例局麻下穿刺右股動(dòng)脈、靜脈先行左、右心導(dǎo)管檢查，經(jīng)ASD口送入球囊導(dǎo)管，有效擴(kuò)張二尖瓣后行房間隔封堵術(shù)，術(shù)中右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)二尖瓣啟閉活動(dòng)及房水平有無分流。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.超聲診斷結(jié)果 ASD大小(27.8±2.8)mm，二尖瓣口面積(1.5±0.6)cm2。5例單純LS，39例均合并三尖瓣不同程度反流，其中4例合并主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，1例合并部分肺靜脈畸形引流，1例合并永存左上腔靜脈，1例合并感染性心內(nèi)膜炎。

2.手術(shù)結(jié)果 本文54例，手術(shù)38例，手術(shù)38例中，LVEDD(5.6±0.2)mm，ASD(2.55±0.67)mm，二尖瓣口面積(1.2±0.25)cm2。手術(shù)的38例中35例行二尖瓣置換術(shù)+ASD修補(bǔ)術(shù)，2例行二尖瓣成形術(shù)+ASD修補(bǔ)術(shù)，1例行二尖瓣球囊擴(kuò)張+房間隔封堵術(shù)。其中3例為二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后致房間隔穿孔未閉而形成的獲得性LS。

3.術(shù)后隨訪 38例手術(shù)成功病例，隨訪3個(gè)月～8年，其中36例臨床無癥狀，復(fù)查超聲心動(dòng)圖二尖瓣無狹窄，房水平無分流，LVEDD較術(shù)前擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓輕度或者正常。1例行二尖瓣成形術(shù)后5年出現(xiàn)中度二尖瓣反流。1例行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后3年出現(xiàn)二尖瓣中度狹窄之后行二尖瓣置換術(shù)。隨訪提示心功能較術(shù)前明顯改善，NYHAⅠ級(jí)16例，Ⅱ級(jí) 22例。復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示：LVEDD(45.7±3.4)mm；測(cè)算肺動(dòng)脈壓力(18.7±7.4)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，EF(61.1±3.4)%。 5例無手術(shù)指征病例口服波生坦治療，臨床仍有明顯發(fā)紺，超聲心動(dòng)圖提示重度肺動(dòng)脈高壓。其中3例患者在隨訪2年后，死于右心衰竭。詳細(xì)見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)比較(ˉ±s)

表2 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)比較(ˉ±s)

注：PAPs：肺動(dòng)脈收縮壓；LVD：左心室前后徑

變量 PAPs/(mmHg)LVD/mm EF/%術(shù)前40.5±5.3 40.2±5.6 52.3±3.7術(shù)后 18.7±7.4 45.7±3.4 61.1±3.4 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

LS不同于單純的ASD和二尖瓣狹窄，二者相互影響，其臨床表現(xiàn)和病變程度主要決定于以下因素：ASD大小、二尖瓣狹窄程度、右心室順應(yīng)性和肺動(dòng)脈壓力[3］。

臨床上，經(jīng)典性 LS血流動(dòng)力學(xué)改變是在有ASD的基礎(chǔ)上存在左向右分流，以后合并二尖瓣狹窄使分流量增加[1］。兩者相互作用，使右心、肺動(dòng)脈和整個(gè)肺循環(huán)容量增多，易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。本組病例均有不同程度肺動(dòng)脈高壓，3例死于右心衰竭。由于ASD和二尖瓣狹窄均可使左心房流入左心室血流量減少，因此左心室及主動(dòng)脈較正常人小。LS的血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于ASD和二尖瓣狹窄的平衡效應(yīng)，左右心室的順應(yīng)性也是分流方向的主要決定因素[4］。通?；颊叱霈F(xiàn)疲勞，運(yùn)動(dòng)不耐受和心悸。疲勞和運(yùn)動(dòng)不耐受是由于二尖瓣狹窄，全身血流量減少，再加上ASD使全身到肺的血液在舒張期通過ASD的分流，從而減少了回流入左心室的血量。而二尖瓣狹窄和左心房壓升高導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，這使患者易出現(xiàn)房性心律失常，如心房顫動(dòng)，大多數(shù)患者出現(xiàn)心悸。獲得性LS是指二尖瓣狹窄患者行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)房間隔水平左向右分流的復(fù)合病變，其病理基礎(chǔ)是二尖瓣狹窄在前，ASD在后，本組中有3例為獲得性LS。

多普勒超聲心動(dòng)圖是診斷LS的金標(biāo)準(zhǔn)。它是無創(chuàng)的，簡單易行，而且對(duì)診斷ASD和MS都是準(zhǔn)確的，它在評(píng)估瓣膜反流程度和流量，體積/壓力變化方面很重要。在LS的不同階段，二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)可測(cè)量各房室腔的大小、二尖瓣開口及面積，ASD的大小。彩色血流及多普勒成像可評(píng)估ASD的嚴(yán)重程度、二尖瓣狹窄和反流以及TR和肺動(dòng)脈壓力的變化[5］。目前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是對(duì)肺動(dòng)脈高壓疑似病例及確診病例主要的影像學(xué)檢查及診斷方法之一，由于其具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為肺動(dòng)脈高壓篩查、診斷、評(píng)估以及病例隨訪主要的影像學(xué)檢查手段[6］。對(duì)于二尖瓣狹窄特別是女性患者，如果肺動(dòng)脈高壓較重，應(yīng)想到合并ASD可能?？赡苡捎诨颊叻逝?、肺氣干擾，經(jīng)胸圖像顯示不清房間隔處血流情況，很有可能會(huì)漏診ASD，此時(shí)可以運(yùn)用劍突下切面顯示房間隔，同時(shí)配合呼吸，適度增大彩色增益。如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖無法判斷，還可以經(jīng)食管超聲檢查，準(zhǔn)確顯示ASD大小及分流，還可以確切判斷各個(gè)殘端的大小、厚度，房間隔形態(tài)及肺靜脈的回流情況，為介入手術(shù)提供可靠依據(jù)[4］。本組病例中有4例首次經(jīng)胸超聲未發(fā)現(xiàn)ASD，后經(jīng)食管超聲診斷。經(jīng)食管TEE也有助于術(shù)前明確診斷，術(shù)中監(jiān)護(hù)治療效果，尤其是當(dāng)TTE質(zhì)量較差時(shí)。

LS較普通的二尖瓣狹窄患者更易出現(xiàn)右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓，且程度更嚴(yán)重，所以把握手術(shù)時(shí)機(jī)很重要。外科手術(shù)治療的目的是處理二尖瓣病變和ASD，同期處理合并的其他心血管畸形。經(jīng)典性魯?shù)前秃站C合征可根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件選擇介入手術(shù)或者外科手術(shù)。本組38例行手術(shù)治療患者中，35例行外科二尖瓣置換術(shù)+ASD修補(bǔ)術(shù)，其中5例微創(chuàng)二尖瓣置換+ASD修補(bǔ)術(shù)，2例行二尖瓣成形術(shù)+ASD修補(bǔ)術(shù)，1例行介入治療二尖瓣球囊擴(kuò)張+ASD封堵，術(shù)后無死亡。5例心導(dǎo)管檢查評(píng)估為阻力性肺動(dòng)脈高壓，無手術(shù)機(jī)會(huì)，其中2例診斷為阻力行肺動(dòng)脈高壓，分別為21歲和23歲，提示年齡不是阻力性肺血管病變發(fā)生的唯一主要因素，肺血管本身狀態(tài)、二尖瓣狹窄程度及缺損大小亦起到很大作用。對(duì)LS患者施行右心導(dǎo)管術(shù)(RHC)，由于其侵襲性，不被常規(guī)推薦。然而，這對(duì)于評(píng)估ASD的嚴(yán)重程度，測(cè)量MVA可能是至關(guān)重要的。RHC可用于檢測(cè)肺血管阻力、可逆性肺動(dòng)脈高壓的存在并最終評(píng)價(jià)高?；颊咧泄跔顒?dòng)脈疾病的存在[7-8］。

由于LS易早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，治療原則主張?jiān)缙谑中g(shù)，一旦出現(xiàn)癥狀或者心臟增大即存在手術(shù)指征[9-10］。由于LS的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，致使大部分患者出現(xiàn)癥狀較單純二尖瓣狹窄為早，病變較重，發(fā)病時(shí)平均年齡較低，故多采用機(jī)械瓣膜。本組患者除3例年輕患者出于生育考慮而選用生物瓣膜外，2例行二尖瓣成形術(shù)，其余32例均選用機(jī)械瓣膜。1例行二尖瓣成形術(shù)后5年出現(xiàn)中度二尖瓣反流。1例行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后3年出現(xiàn)二尖瓣中度狹窄之后行二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣成形術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)早中期效果較好，遠(yuǎn)期效果不如換瓣術(shù)，因此對(duì)于從長期效果考慮無特殊情況的病人還是首選瓣膜置換術(shù)。隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，LS也可以行介入治療，目前應(yīng)用最廣泛的是用于二尖瓣成形術(shù)的PBMV和用于經(jīng)皮穿刺的Amplatzer間隔封堵器(Amplatzer隔膜封堵器)[5，11-12］。 雖然經(jīng)皮治療 LS 的經(jīng)驗(yàn)僅限于少數(shù)病例報(bào)告(10～14例)，但有適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和詳細(xì)準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，LS可以成功地經(jīng)皮處理，并可避免與手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和病死率。

綜上所述：超聲對(duì)LS具有重要的臨床意義，其不僅診斷方法簡便，圖像直觀，而且具有無創(chuàng)、診斷率高、重復(fù)性好、隨訪易得等優(yōu)點(diǎn)。一旦確診LS應(yīng)盡早手術(shù)，且手術(shù)的早中期預(yù)后效果良好，當(dāng)然條件合適者可選擇介入治療，具體效果有待進(jìn)一步研究。