王軻 楊斌 周志明 陳建超 陳紅領(lǐng) 彭偉兵

右心室流出道重建是使用不同的材料重新恢復(fù)右心室與肺動(dòng)脈之間的連接，是先天性心臟病的常用手術(shù)方式。其常用的替代材料有多種，如自體心包、同種異體血管、異種血管、人造血管等。不同材料其近遠(yuǎn)期效果存在差別，本文總結(jié)了近年來(lái)我們使用的牛頸靜脈補(bǔ)片或管道重建右心室流出道的病例，觀察其近中期的療效，并進(jìn)行分析。

資料與方法

1.一般資料 入選病例為2011年至2017年，鄭州市心血管醫(yī)院收治，術(shù)中使用帶瓣牛頸靜脈材料重建右心室流出道的病例共82例，其中男性45例，女性37例，年齡4個(gè)月～30歲，體質(zhì)量4～55 kg，術(shù)前行心臟CTA檢查測(cè)量出肺動(dòng)脈直徑，計(jì)算Nakata指數(shù)為(265±87)mm2/m2。其中肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損(pulmonary atresiaventricular septal defect，PA-VSD)18 例；法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)55例；右心室雙出口(double outlet right ventricle，DORV)3 例；大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(transposition of the great arteries，TGA)3 例；肺動(dòng)脈狹窄(pulmonary stenosis，PS)1例；共同動(dòng)脈干1例 (表1)。

表1 82例患者一般資料[ˉ±s，n(%)］

病死率年齡/個(gè)月項(xiàng)目 數(shù)值71±117性別/(男/女) 38/43體質(zhì)量/kg 15±11 Nakata指數(shù)/(mm2/m2) 265±87分期手術(shù) 7(8.0)主要診斷PA-VSD 18(22.0) 3(3.6)TOF 55(67.0) 3(3.6)DORV 3(3.6) 1(1.2)TGA 3(3.6) 0共同動(dòng)脈干 1(1.2) 0 PS 2(2.4) 1(1.2)

2.手術(shù)方法 常規(guī)建立體外循環(huán)，探查主肺動(dòng)脈的形態(tài)，對(duì)于存在主肺動(dòng)脈者，使用帶瓣牛頸靜脈補(bǔ)片加寬。對(duì)于主肺動(dòng)脈完全缺失的，將左右肺動(dòng)脈交匯處切開(kāi)并下拉與右心室切口吻合形成新生肺動(dòng)脈的后壁，前壁使用相應(yīng)型號(hào)的帶瓣牛頸靜脈補(bǔ)片加寬。對(duì)于部分無(wú)法行肺動(dòng)脈下拉的患者需要行牛頸靜脈管道重建肺動(dòng)脈。牛頸靜脈管道/補(bǔ)片在使用之前使用0.9%氯化鈉溶液沖洗3次，每次5min。牛頸靜脈/管道型號(hào)的選擇根據(jù)術(shù)前CT估算，一般為實(shí)際肺動(dòng)脈瓣環(huán)值與正常值的差值乘3，裁剪時(shí)需要保留完整的一個(gè)瓣葉。術(shù)后常規(guī)不使用抗凝劑。

3.隨訪 通過(guò)回顧性研究患者術(shù)前，術(shù)后病案及相關(guān)檢查資料，完成數(shù)據(jù)收集。術(shù)后隨訪及檢查項(xiàng)目均在我院進(jìn)行隨訪。主要隨訪觀察指標(biāo)包括：隨訪期間死亡率，再次手術(shù)情況，肺動(dòng)脈流速變化，肺動(dòng)脈瓣反流情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0 software進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Kaplan-Meie生存分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。

結(jié) 果

1.早期結(jié)果 使用牛頸靜脈補(bǔ)片74例，管道8例，型號(hào)12-22。7例為第二期手術(shù)。手術(shù)時(shí)間225～643 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間95～225 min。ICU停留時(shí)間66～260 h。圍手術(shù)期死亡8例，死亡率9%。術(shù)后患者不同程度存在肺部滲出，右心功能不全的表現(xiàn)。PA-VSD患者死亡3例均為合并大側(cè)枝同期行單源化手術(shù)者，其中1例術(shù)畢肺動(dòng)脈壓力過(guò)高，無(wú)法停機(jī)，2例術(shù)后出現(xiàn)低心排死亡。TOF患者死亡3例，均為術(shù)后出現(xiàn)肺部滲出，合并肺部感染呼吸衰竭最終死亡。重度PS患者死亡1例為術(shù)后出現(xiàn)惡性心率失常搶救無(wú)效死亡。DORV患者死亡1例為術(shù)后肺部感染最終呼吸衰竭死亡。

2.隨訪結(jié)果 共隨訪46例，隨訪率62%。隨訪時(shí)間 3個(gè)月 ～5年，隨訪期間無(wú)死亡。9例(19%)病例出現(xiàn)肺動(dòng)脈流速增高＞3 m/s，其中2例(2.4%)因肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口內(nèi)膜增生嚴(yán)重狹窄再次手術(shù)，另外1例為肺動(dòng)脈下拉重建流出道，肺動(dòng)脈瓣環(huán)持續(xù)不生長(zhǎng)，隨訪3年后再次手術(shù)加寬肺動(dòng)脈瓣環(huán)。1例出現(xiàn)左心室流出道狹窄接受再次手術(shù)疏通左心室流出道。其余5例為肺動(dòng)脈流速增高。僅3例患者出現(xiàn)中重度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。圖1顯示了隨著時(shí)間增加未發(fā)生肺動(dòng)脈狹窄率降低。隨訪6個(gè)月、12個(gè)月、2年、5年的未發(fā)生狹窄率分別為93%，85%，75%，70%。

圖1 Kaplan-Meier生存分析

討 論

重建右心室流出道可選擇的材料有多種，如自體心包，同種異體血血管，異種材料如牛心包、牛頸靜脈、生物瓣膜等，還有人工材料如膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片或者管道。選擇重建材料通常要保證其有足夠的管道直徑，同時(shí)避免遠(yuǎn)期管道出現(xiàn)狹窄或閉塞，同時(shí)避免肺動(dòng)脈瓣出現(xiàn)返流損傷右心室功能。

牛心包補(bǔ)片具有柔韌性、抗拉力好、易于裁剪、不需抗凝等優(yōu)點(diǎn)，但是容易鈣化，易使管道堵塞，一般不用于加寬肺動(dòng)脈及管道連接。同種異體管道獲取困難，同時(shí)也存在遠(yuǎn)期狹窄以及瓣膜返流的問(wèn)題[1-2］。從上世紀(jì)90年代開(kāi)始，人們開(kāi)始試用牛頸靜脈作為右心室流出到重建的材料，其經(jīng)戊二醛處理、去抗原、抗鈣化處理而成，最早投入臨床使用的是美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的Contegra管道，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)其易于裁剪與縫合，適于不同疾病右心室流出道的重建，且其耐久性等同甚至優(yōu)于同種異體血管，中期臨床效果滿意[3］。

本組病例共死亡8例，分析其具體死亡原因，其中PA-VSD死亡3例均為合并大的體肺動(dòng)脈側(cè)枝同期進(jìn)行單源化手術(shù)的病例，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后管理困難死亡率較高。目前對(duì)此類(lèi)病人策略上盡量簡(jiǎn)化手術(shù)，選擇個(gè)體化治療，對(duì)肺段雙重供血的病例采用術(shù)前介入栓堵與術(shù)中結(jié)扎結(jié)合的方式，減少手術(shù)時(shí)間。對(duì)固有肺動(dòng)脈發(fā)育極差者年齡偏大，體肺側(cè)枝存在狹窄，缺氧癥狀不嚴(yán)重者，我們認(rèn)為手術(shù)意義不大，不建議手術(shù)[4-5］。TOF死亡3例及DORV死亡1例均為術(shù)后出現(xiàn)肺部滲出，導(dǎo)致感染最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。主要原因是部分患者肺血管發(fā)育不充分，肺循環(huán)容量超負(fù)荷容易出現(xiàn)灌注肺，肺部感染等并發(fā)癥，在治療上對(duì)左心室偏小者術(shù)中注意放置臨時(shí)起搏器，術(shù)后使用調(diào)節(jié)肺動(dòng)脈壓力的措施，盡早脫呼吸機(jī)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。上述死亡危險(xiǎn)因素未發(fā)現(xiàn)與牛頸靜脈材料相關(guān)。

本組遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，牛頸靜脈重建后的肺動(dòng)脈狹窄率逐漸上升(圖1)。分析肺動(dòng)脈狹窄發(fā)生的原因，一部分病例可能由于牛靜脈管道本身沒(méi)有生長(zhǎng)性，重建肺動(dòng)脈后如果殘余的自身肺動(dòng)脈較少，則其生長(zhǎng)速度慢于正常人，最終形成相對(duì)狹窄。本組1例隨訪3年肺動(dòng)脈瓣環(huán)未生長(zhǎng)，即為此類(lèi)型。另外一部分病例出現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)端狹窄，內(nèi)膜增生堵塞管腔，本組2例患者因吻合口狹窄接受再次手術(shù)，術(shù)中切除增生的內(nèi)膜，病理檢查顯示其為纖維內(nèi)膜增生組織，其發(fā)生的具體機(jī)制目前尚未完全明了。Bart等[6］觀察了58例接受Contegra牛頸靜脈管道移植的患者，有17例出現(xiàn)管道遠(yuǎn)端狹窄，經(jīng)過(guò)組織病理學(xué)分析，認(rèn)為內(nèi)膜增生與血管內(nèi)血栓機(jī)化有關(guān)，血栓機(jī)化導(dǎo)致肉芽組織形成，其中包含新生血管或噬鐵細(xì)胞，并分析了吻合口遠(yuǎn)端狹窄的發(fā)生與使用的管道的大小與患者年齡相關(guān)。Tiete等[7-8］報(bào)道BJV狹窄遠(yuǎn)端的組織學(xué)檢查顯示過(guò)度內(nèi)膜增生膜在遠(yuǎn)端吻合處水平形成一個(gè)環(huán)，其中淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)。嚴(yán)重的病例觀察到周?chē)鸟：劢M織[9］。 Boudjemline等[10］認(rèn)為這一現(xiàn)象與免疫排斥反應(yīng)，殘余戊二醛的直接毒性導(dǎo)致管道狹窄的可能。John等[1］報(bào)道一組62例的患者，隨訪3～27個(gè)月，僅1例(1.5%)患者出現(xiàn)內(nèi)膜增生引起的狹窄，其總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：牛頸靜脈管道較長(zhǎng)會(huì)在遠(yuǎn)端吻合口形成湍流，一些白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞等會(huì)沉積到裸露的吻合口內(nèi)膜上，最終形成內(nèi)膜纖維化增生。另外戊二醛的殘留也是促進(jìn)內(nèi)膜纖維化增生的重要因素，因此建議：①在植入前將管道使用500 mL的0.9%氯化鈉溶液中反復(fù)沖洗四次，每次更換0.9%氯化鈉溶液。②導(dǎo)管最好放置在左側(cè)避免胸骨壓迫。③遠(yuǎn)端吻合口采用連續(xù)加間斷縫合，最大程度減少吻合口狹窄。④術(shù)后植入防粘連膜。⑤術(shù)后3個(gè)月每天服用阿司匹林10 mg/kg，減少縫線上的血小板聚集。⑥吻合口應(yīng)盡量靠左側(cè)，避免受到主動(dòng)脈的壓迫。

本組病例術(shù)后未使用抗凝劑，目前尚無(wú)證據(jù)證明阿司匹林能夠降低遠(yuǎn)端吻合口狹窄的發(fā)生率，Zhang等[11］報(bào)道一組53例使用牛頸靜脈管道的患者，其設(shè)置的肺動(dòng)脈壓差為60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)作為入選標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后口服阿司匹林至少兩年，仍有15例(29%)出現(xiàn)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口狹窄。

牛頸靜脈管道有良好的抗返流作用，可以獲得較好的近中期效果，但是遠(yuǎn)期發(fā)生狹窄的幾率偏高，迫切需要更理想的替代材料應(yīng)用到臨床。近年來(lái)，組織工程材料研究迅速發(fā)展，組織工程瓣膜、人工血管Dohmen等[12］2007年報(bào)道了一組12例患者，采用對(duì)豬肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行脫細(xì)胞處理，隨后在體外種植患者的前臂靜脈或大隱靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，體外經(jīng)生物反應(yīng)器培養(yǎng)后，重建右心室流出道。5年隨訪發(fā)現(xiàn)組織工程心臟瓣膜具有良好的血流動(dòng)力學(xué)特性，未發(fā)現(xiàn)鈣化增加。Hibino等[13］報(bào)道了25例患兒采用骨髓干細(xì)胞構(gòu)建的組織工程血管作為心外管道行全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)治療的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果：平均隨訪時(shí)間為5.8年，沒(méi)有出現(xiàn)組織工程血管相關(guān)的術(shù)后死亡、血管破裂、感染等并發(fā)癥.但是組織工程帶瓣管道仍處于基礎(chǔ)研究階段，尚未應(yīng)用到臨床，郭海平等[14］報(bào)道了一種新的方法制作組織工程化肺動(dòng)脈帶瓣管道纖維支架，具備良好組織工程支架材料的基本特點(diǎn)。相信隨著研究的不斷深入，不久更加理想的材料會(huì)應(yīng)用到臨床。

本組病例隨訪率僅62%，隨訪方式以門(mén)診隨訪及電話追訪為主，患者隨訪依從性偏低，隨訪人群以農(nóng)村患者為主，流動(dòng)性強(qiáng)，部分患者出現(xiàn)未按時(shí)進(jìn)行門(mén)診復(fù)診、聯(lián)系方式失效等情況。工作中還需加強(qiáng)隨訪宣教，建立完善隨訪檔案，留存多種聯(lián)系方式，以避免失訪。本研究樣本量偏小，分布偏倚較大，且隨訪樣本占總體比例偏低，對(duì)總體的估計(jì)存在誤差較大，尚需要更大樣本、更進(jìn)一步的研究。