劉劍鋒 邱佳萍 金玲怡

201499上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

近年來(lái)，我國(guó)的冠心病呈高發(fā)病率且有明顯升高趨勢(shì)，隨著人口老齡化趨勢(shì)進(jìn)一步加重，其防控形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，不僅嚴(yán)重威脅患者生命健康，也給我國(guó)醫(yī)療保障支出帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前臨床上冠心病患者主要治療方式為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，其以安全、可靠、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)得到廣大臨床工作者的認(rèn)可，PCI能迅速緩解癥狀且有穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效，但如果患者術(shù)后得不到有效指導(dǎo)與監(jiān)管，極易產(chǎn)生支架內(nèi)血栓導(dǎo)致冠脈再狹窄以及堵塞，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3-4]?；颊咝g(shù)后的規(guī)范化管理越來(lái)越受到重視，家庭醫(yī)生制度作為一種歐美國(guó)家較為普遍且有效健康管理模式，目前在我國(guó)已經(jīng)普遍推廣，能有效促進(jìn)健康生活方式形成[5]。為提高患者PCI術(shù)后的預(yù)后效果，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心課題組開展對(duì)社區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者的家庭醫(yī)生規(guī)范化管理，取得了良好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病PCI術(shù)病史，且病程＜3個(gè)月；②年齡50～75歲；③有足夠視覺、聽覺和分辨力，有能力接受量表測(cè)試；④學(xué)歷小學(xué)及以上；⑤患者或監(jiān)護(hù)人自愿參與本研究，并配合完成相關(guān)調(diào)查和數(shù)據(jù)收集。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重慢性疾??；②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；③冠心病以外的心臟疾??；④中途失訪或退出者。

分組：用上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院心內(nèi)科患者數(shù)據(jù)庫(kù)選擇2016年8月-2017年8月在該院行冠心病PCI術(shù)患者，且住址在奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)及周邊地區(qū)的患者82例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各41例。兩組患者的一般資料比較，在年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病等方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

干預(yù)方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式門診隨訪及自我管理，干預(yù)組對(duì)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化管理。家庭醫(yī)生開展規(guī)范化的社區(qū)綜合干預(yù)，具體措施如下：⑴檔案建立：與患者簽訂相應(yīng)的服務(wù)協(xié)議，為患者及其家庭成員建立相應(yīng)健康檔案，評(píng)估家庭健康風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行分類歸檔；⑵溝通渠道建立：通過家庭醫(yī)生門診預(yù)約、居委會(huì)服務(wù)、電話、短信、新媒體(微信、QQ等與患者家屬溝通)、入戶等方式，定期即時(shí)隨訪、交流，了解其生活行為方式、血壓、血糖等控制情況以及藥物使用依從情況，收集問題，請(qǐng)教專家，及時(shí)處理和反饋；⑶藥物治療監(jiān)管：按照指南要求嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范化藥物治療，及時(shí)復(fù)查，優(yōu)化治療，加強(qiáng)血壓、血糖自我管理和血脂監(jiān)測(cè)：患者填寫自我管理監(jiān)測(cè)登記表，每個(gè)月1次隨訪，每3個(gè)月檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖等，及時(shí)調(diào)整，優(yōu)化治療方案；⑷健康教育及健康管理：①家庭醫(yī)生根據(jù)簽訂協(xié)議的患者的年齡、性別、血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)、腰圍、吸煙史等情況評(píng)估病情，并制定個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃：包括藥物種類、藥物使用方法、劑量、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、體重控制、戒煙限酒、心理疏導(dǎo)、家庭成員干預(yù)等全方位健康指導(dǎo)計(jì)劃；②對(duì)簽訂協(xié)議患者開展以家庭為單位的健康指導(dǎo)，落實(shí)上述健康管理計(jì)劃的具體實(shí)施；③如出現(xiàn)依從性差的家庭，由家庭醫(yī)生上門強(qiáng)化管理；④定期舉辦專家、教授專題健康講座以及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，解答患者有關(guān)冠心病PCI術(shù)后康復(fù)疑問，制定科學(xué)的預(yù)防策略；⑤制作發(fā)放冠心病防治宣傳資料，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知；⑥成立患友俱樂部，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，互相交流學(xué)習(xí)自管心得，互相監(jiān)督促進(jìn)，提高其治療依從性，促進(jìn)健康生活行為方式。

觀察指標(biāo)：隨訪1年后對(duì)兩組患者的用藥依從性、生活質(zhì)量及主要不良心血管事件等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

結(jié) 果

兩組患者治療依從性比較：干預(yù)組患者在服藥、飲食和運(yùn)動(dòng)方面的治療依從性均遠(yuǎn)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者生活質(zhì)量比較：利用西雅圖心絞痛量表評(píng)估，干預(yù)組的生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組相對(duì)應(yīng)指標(biāo)評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

兩組患者主要不良心血管事件比較：兩組在出院后1年內(nèi)均無(wú)心源性猝死發(fā)生，干預(yù)組的主要不良心血管事件的發(fā)生率9.8%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的34.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

討 論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于冠心病PCI術(shù)后患者社區(qū)健康干預(yù)的相關(guān)研究報(bào)道較多，主要的管理方式為二、三級(jí)醫(yī)院?？崎T診隨診，均能取得較為積極的效果[6-8]。但仍有部分患者回歸社區(qū)后依從性下降導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生。在進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院新“醫(yī)改”精神，緊密圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的工作要求下，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)市民樹立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)理念并加快建立分級(jí)診療服務(wù)體系任務(wù)日趨嚴(yán)峻[9]。尤其是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)工作對(duì)此類患者的日常管理幾乎處于空白，相應(yīng)的社區(qū)健康管理報(bào)道極少。本研究中，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合社會(huì)資源，在上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院心內(nèi)科的大力支持下，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生服務(wù)制度優(yōu)勢(shì)，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)、微信、QQ等新媒體手段，保證患者信息及時(shí)有效的轉(zhuǎn)入社區(qū)，由社區(qū)家庭醫(yī)生第一時(shí)間跟進(jìn)，對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行及時(shí)、全面、連續(xù)、主動(dòng)、積極、有效的健康管理，取得了較好的效果，經(jīng)家庭醫(yī)生社區(qū)規(guī)范化管理的患者在治療依從性、生活質(zhì)量和主要不良心血管事件發(fā)生率上均有顯著性的改善(P＜0.05)，本研究總結(jié)冠心病PCI術(shù)后患者家庭醫(yī)生社區(qū)規(guī)范化管理模式可行、有效，取得了較好的社會(huì)效益，實(shí)用性較高，值得推廣。

表1 一般資料的比較(n)

表2 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與對(duì)照組比較，★P＜0.05。

組別 軀體活動(dòng)受限程度 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 心絞痛發(fā)作情況 治療滿意程度 疾病認(rèn)知程度對(duì)照組 24.8±5.2 78.6±5.6 36.9±5.7 85.6±5.1 74.7±6.3干預(yù)組 16.2±6.3★ 89.7±6.1★ 24.7±6.1★ 90.4±5.6★ 92.7±5.8★

表4 兩組患者出院1年主要不良心血管事件的比較[n(%)]