徐旭東

214206宜興市宜城預(yù)防保健所

2016年3月，宜興市某高校發(fā)現(xiàn)一起肺結(jié)核疫情，經(jīng)過(guò)調(diào)查處置，至該批學(xué)生畢業(yè)發(fā)生17例，其中12例來(lái)自首發(fā)病例所在班級(jí)，15例來(lái)自于首發(fā)病例宿舍同一樓層。為探尋該校結(jié)核病疫情發(fā)生原因，分析校內(nèi)學(xué)生結(jié)核病的發(fā)生特點(diǎn)和影響因素，為制定學(xué)校結(jié)核病防治策略、控制學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生提供重要的參考依據(jù)。

資料與方法

調(diào)查對(duì)象：首發(fā)病例所在班級(jí)、該班級(jí)同一樓層的班級(jí)，首發(fā)病例所在宿舍和同一樓層宿舍的所有人員，以及曾與首發(fā)病例班級(jí)有過(guò)接觸的所有教師。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《國(guó)家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS288-2008)，判定肺結(jié)核確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。PPD試驗(yàn)反應(yīng)硬結(jié)＜5 mm為陰性，反應(yīng)硬結(jié)≥5 mm為陽(yáng)性，學(xué)生判斷依據(jù)：反應(yīng)硬結(jié)10～15 mm為中度陽(yáng)性、反應(yīng)硬結(jié)≥15 mm，或者有水泡壞死、淋巴管發(fā)炎為強(qiáng)陽(yáng)性；教師：反應(yīng)硬結(jié)10～20 mm為中度陽(yáng)性、反應(yīng)硬結(jié)≥20 mm，或者有水泡壞死、淋巴管發(fā)炎為強(qiáng)陽(yáng)性。

方法：對(duì)宜興市某高校2016年2月-2017年6月份學(xué)生肺結(jié)核疫情調(diào)查處置資料進(jìn)行分析，對(duì)首發(fā)病例同一宿舍、同一教室樓層班級(jí)以及任課教師進(jìn)行DR及PPD篩查，對(duì)全部發(fā)現(xiàn)的病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)所采取的措施以及措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估。

資料來(lái)源：病例的相關(guān)資料來(lái)源于《傳染病信息報(bào)告管理系統(tǒng)》中的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)及每個(gè)病例的個(gè)案調(diào)查，流行病學(xué)調(diào)查資料通過(guò)作者現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲得，各項(xiàng)篩查結(jié)果資料來(lái)源于本單位開(kāi)展的篩查記錄。

結(jié) 果

學(xué)校基本情況：該高校是經(jīng)教育部批準(zhǔn)獨(dú)立設(shè)置的公辦全日制普通高校，隸屬于江蘇省教育廳。學(xué)校設(shè)有陶瓷學(xué)院及數(shù)字藝術(shù)、環(huán)境藝術(shù)、服裝工程、機(jī)電工程、電子信息及經(jīng)濟(jì)管理等7個(gè)院系，學(xué)院以藝術(shù)類(lèi)專(zhuān)業(yè)為主，以陶瓷類(lèi)專(zhuān)業(yè)為特色，共開(kāi)設(shè)專(zhuān)業(yè)36個(gè)，學(xué)院面向全國(guó)招生；學(xué)?，F(xiàn)擁有教職工436人，全日制學(xué)生7 828人，目前有部分畢業(yè)班學(xué)生在外社會(huì)實(shí)踐，現(xiàn)在校學(xué)生約6 000余人；由于為全國(guó)招生，基本上均為住校生?，F(xiàn)學(xué)校有教學(xué)樓8幢，日常每個(gè)班級(jí)除少部分公開(kāi)課須更換教室，其他時(shí)間相對(duì)固定；現(xiàn)有宿舍樓14幢，每2幢分左右兩排相連，同一個(gè)門(mén)戶進(jìn)出，每幢6層樓，每層樓分左右兩邊，共20個(gè)宿舍，每個(gè)宿舍4～6人。學(xué)校日常不開(kāi)展晨檢、消毒工作，未開(kāi)展對(duì)學(xué)生生病的監(jiān)測(cè)工作。

首發(fā)病例情況：首位確診病例為大二某班學(xué)生，放寒假后回老家南通海門(mén)，于2016年2月13日在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定診機(jī)構(gòu)確診為涂陽(yáng)病例，16年上學(xué)期辦理休學(xué)，在該班發(fā)生第2例病例時(shí)，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)該學(xué)生為涂陽(yáng)病例。據(jù)患者反映，該患者于2015年12月份發(fā)病，主要癥狀為咳嗽，咳嗽嚴(yán)重時(shí)自行購(gòu)買(mǎi)感冒藥治療，病重時(shí)在宿舍臥床休息，日常照常上課，竄宿舍，與同學(xué)一起打游戲，發(fā)病過(guò)程中學(xué)生與教師均未重視，未至醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，一直堅(jiān)持至放寒假后回家確診治療。

病例發(fā)生時(shí)間分布：2016年2月13日在寒假期間，首例患者在老家被診斷為涂陽(yáng)病例并報(bào)告，3月5日開(kāi)學(xué)后宜興市人民醫(yī)院確診1例該校涂陰患者，疾控中心獲悉后立即介入聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展以PPD試驗(yàn)、DR拍片為主的篩查工作，3月份共篩查出11例無(wú)癥狀涂陰患者，1例結(jié)核性胸膜炎患者，按照結(jié)核病學(xué)校處置規(guī)范，9月開(kāi)學(xué)，以相同措施再次開(kāi)展了篩查工作，查出2例涂陰患者，其后繼續(xù)開(kāi)展癥狀監(jiān)測(cè)，于2017年4月在密切接觸者中通過(guò)癥狀監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)1例涂陰患者，后續(xù)監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)其余病例(圖 1)。

病例班級(jí)宿舍分布：17例病例分布于5個(gè)班級(jí)，主要分布于首發(fā)病例班級(jí)，發(fā)生11例，其余病例分布在4個(gè)班級(jí)中，其中僅有1個(gè)班級(jí)發(fā)生3例，這3例病例與首發(fā)病例相鄰宿舍，其余均為1例。宿舍分布：17例病例中有15例分布在首發(fā)病例的同一樓層，其余2例為同一幢宿舍樓的樓上與樓下，除首發(fā)病例為涂陽(yáng)肺結(jié)核病例外，其余15例涂陰肺結(jié)核，1例結(jié)核性胸膜炎病例。

密切接觸者篩查：2016年3月5日市定診機(jī)構(gòu)診斷報(bào)告該高校1例涂陰患者，疾控疾控立即介入調(diào)查，通過(guò)對(duì)學(xué)生休學(xué)情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)在寒假期間在同一班級(jí)確診1例涂陽(yáng)肺結(jié)核病患者，隨即按規(guī)范采用DR、PPD開(kāi)展密接篩查工作。第1次共DR篩查548人，篩查出病例12人(涂陰肺結(jié)核11例，結(jié)核性胸膜炎1例)，PPD篩查526人，篩查出陽(yáng)性率28.90%；第2次篩查于2016年9月開(kāi)學(xué)初開(kāi)展，由于部分班級(jí)學(xué)生已直接趕赴實(shí)習(xí)基地，因此DR篩查238人，篩查出病例2例(涂陰肺結(jié)核2例)，PPD篩查217人，篩查出陽(yáng)性率26.27%；2017年4月份在在校的密切接觸者中通過(guò)癥狀監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)1例涂陰肺結(jié)核病例，見(jiàn)表1。

預(yù)防性服藥情況：第1次篩查后，去除明確發(fā)病的學(xué)生，其余通過(guò)判斷與首例病例同一樓層的按中度陽(yáng)性以上為建議服藥標(biāo)準(zhǔn)，其余按強(qiáng)陽(yáng)性為服藥標(biāo)準(zhǔn)，共判斷52名學(xué)生(教師均拒絕預(yù)防性服藥)建議開(kāi)展預(yù)防性服藥，通過(guò)知情同意，共有38名學(xué)生同意服藥(首發(fā)病例班級(jí)中度陽(yáng)性以上均開(kāi)展預(yù)防性服藥)，其中2名由于服藥后出現(xiàn)肝功能偏高，經(jīng)定診醫(yī)院評(píng)估后停止服藥，其中1名學(xué)生在第2次篩查時(shí)診斷為涂陰肺結(jié)核；第2次篩查共確定14名學(xué)生需進(jìn)行預(yù)防性服藥，其中12名學(xué)生開(kāi)展服藥至結(jié)束，未發(fā)病。

圖1 某高校結(jié)核病疫情病例發(fā)生情況

討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種感染性疾病，主要通過(guò)咳嗽等方式向外傳播，容易在長(zhǎng)期聚集在密閉空間的人群中造成暴發(fā)，尤其在寄宿學(xué)校中。在此類(lèi)學(xué)校中普遍現(xiàn)象就是發(fā)病后由于父母不在身邊，患者堅(jiān)持帶病上課，任課教師對(duì)于班內(nèi)一些持續(xù)咳嗽、咳痰之類(lèi)的病例關(guān)注不夠，學(xué)生對(duì)于疾病能抗住的會(huì)通過(guò)服藥堅(jiān)持，對(duì)于病情較重的會(huì)在空余時(shí)間至醫(yī)院輸液后繼續(xù)回校上課，學(xué)校缺乏必要的監(jiān)管。因此一旦出現(xiàn)涂陽(yáng)肺結(jié)核病例更容易造成較大范圍的傳播[1-3]。同時(shí)當(dāng)發(fā)生后控制不力很容易發(fā)生一波又一波的后續(xù)疫情[4-6]。因此對(duì)患者早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、早篩查以及對(duì)疫情中部分密切接觸者進(jìn)行預(yù)防性服藥可以有效地預(yù)防疾病的大面積發(fā)生[7，8]。

本次疫情發(fā)生單位屬于大學(xué)性質(zhì)，學(xué)生上課較自由，班主任對(duì)班級(jí)控制力度較差，首例涂陽(yáng)病例在期末發(fā)病后，所有人均未重視?；颊咴趯W(xué)校教室、宿舍自由行走，造成在班級(jí)及宿舍區(qū)域傳播大量結(jié)核菌，引起了在3月份的大面積暴發(fā)，但是在暴發(fā)后，預(yù)防措施能迅速跟上，及時(shí)開(kāi)展篩查。對(duì)于重點(diǎn)的密切接觸者(PPD篩查中度陽(yáng)性及以上的學(xué)生)開(kāi)展預(yù)防性服藥，這對(duì)疫情的控制起到了很大的作用，后續(xù)發(fā)生的病例很少。本疫情中通過(guò)上級(jí)指導(dǎo)與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估對(duì)一些中度陽(yáng)性的學(xué)生也提出了預(yù)防性服藥的建議，但在規(guī)范中無(wú)出處，但通過(guò)這一措施疫情控制良好。

本次疫情通過(guò)DR篩查患者，通過(guò)PPD篩查發(fā)現(xiàn)感染者，DR屬于高清影像。對(duì)于較細(xì)微的肺部病變，一旦產(chǎn)生懷疑則立即進(jìn)行CT拍片定診。因此本次疫情中DR篩查3次，發(fā)現(xiàn)的病例均無(wú)臨床癥狀，但發(fā)現(xiàn)后均按結(jié)核病規(guī)范治療。在現(xiàn)實(shí)中結(jié)核病患者具有一定的自愈性，這也提出了一個(gè)疑問(wèn)，是否篩查中使用CT拍片發(fā)現(xiàn)的所有病例均需要按規(guī)范進(jìn)行6個(gè)月的治療。本次疫情在首發(fā)涂陽(yáng)病例被隔離后2個(gè)多月開(kāi)展了第1次PPD篩查，隔離7個(gè)多月后開(kāi)展第2次篩查，2次篩查首發(fā)病例班級(jí)陽(yáng)性率雖有所下降，但仍保持在很高水平，其余班級(jí)與教師相對(duì)而言保持在較低水平，但教師高于其余班級(jí)。說(shuō)明該首發(fā)病例主要在本班級(jí)進(jìn)行了傳播，由于任課教師每日上課原因，被感染的也較多，同時(shí)也有教師本身陽(yáng)性率較高的原因。所以在每次PPD篩查后對(duì)首發(fā)病例班級(jí)中度陽(yáng)性以上的學(xué)生均建議開(kāi)展預(yù)防性服藥的措施。對(duì)于其余班級(jí)如果與首發(fā)病例明確存在密切接觸或宿舍在同一樓層的，建議與首發(fā)病例同一措施，其余則對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性者建議預(yù)防性服藥。通過(guò)這些措施，目前距離首發(fā)病例發(fā)病已將近18個(gè)月，疫情控制良好。后期由于該批學(xué)生已經(jīng)畢業(yè)，分布于全國(guó)各地，對(duì)于隨訪將帶來(lái)很大難度，極有可能失訪。但通過(guò)整起疫情過(guò)程來(lái)看，后期由于首發(fā)病例傳播而發(fā)生病例的概率很小。

本起疫情對(duì)于結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)采取了DR篩查，CT確診的模式，對(duì)于感染者采取PPD篩查，對(duì)于不同類(lèi)型的密切接觸者采取不同的措施，對(duì)于疫情的控制起到了很好的作用。這對(duì)后期類(lèi)似事件的處置也提供了一定經(jīng)驗(yàn)。

表1 宜興市某高校學(xué)生結(jié)核病疫情篩查及診斷情況(n)