邵宏燕 汪曦

200240江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心1

201100閔行區(qū)疾病預防控制中心2

中醫(yī)藥服務由于其安全、有效、廉價、方便的特點，不僅深受社區(qū)居民的歡迎，同時也是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的方向，對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有其現(xiàn)實意義[1]。上海市閔行區(qū)自2016年以來全面籌建、推行“鄰里中心”建設，匯集各方力量參與社區(qū)治理，優(yōu)先解決社區(qū)居民關(guān)注的健康、文體、教育、公益等服務[2]。作為一種新興的、綜合性、全方位、多功能社區(qū)活動中心，“鄰里中心”的衛(wèi)生服務單元可以進一步滿足和解決社區(qū)居民對醫(yī)療服務日益增長的需求，創(chuàng)造就近而便捷的就醫(yī)途徑[3，4]。作為首批上海市家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務示范單位之一，閔行區(qū)江川路社區(qū)衛(wèi)生服務中心將中醫(yī)藥服務下沉至“鄰里中心”，由家庭醫(yī)生定時定點為社區(qū)居民提供中醫(yī)藥服務。本文通過調(diào)查社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務的利用及滿意度情況，為改善中醫(yī)藥服務質(zhì)量、促進其健康發(fā)展提供參考。

資料與方法

2017年7月-2018年6月選取前來閔行區(qū)江川路街道鶴北鄰里中心尋求醫(yī)療服務的居民，對其進行問卷調(diào)查。采用系統(tǒng)抽樣的方法，按照就診序號，每隔10號納入1位調(diào)查對象。拒絕者及已納入者(復診患者)則順延一名納入。

調(diào)查方法：在國內(nèi)相關(guān)研究的基礎(chǔ)上自行設計問卷，經(jīng)閔行區(qū)疾病預防控制中心專家論證、修改，形成正式問卷。問卷內(nèi)容主要包括一般人口學特征、健康狀況及行為、中醫(yī)藥服務利用及滿意度調(diào)查。在調(diào)查前，對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓；在進行調(diào)查時，向每一名調(diào)查對象說明此次調(diào)查的目的、意義、解釋調(diào)查內(nèi)容；調(diào)查結(jié)束后，由調(diào)查人員進行數(shù)據(jù)錄入并審核質(zhì)控。

統(tǒng)計方法：使用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用描述性分析方法進行流行病學分析。

結(jié) 果

一般情況：本次調(diào)查共發(fā)放問卷540份(就診人數(shù)共5 407名，取10%)，回收有效問卷504份，有效回收率93.33%。其中男233名(46.23%)，女271名(53.77%)；≥60歲者占大多數(shù)406名(80.56%)，41～60歲75名(14.88%)，＜40歲者＜5%。目前(或退休前)從事的職業(yè)中，工人的比例最多(25.2%)，其次為公司管理人員(16.87%)、事業(yè)單位(14.29%)、國家機關(guān)(11.31%)、服務業(yè)(10.91%)、農(nóng)民(10.91%)等。文化程度中，最多的為高中/高職/中專(41.87%)，其次為初中及以下(38.29%)和大學本科及以上(19.84%)。調(diào)查對象的個人可支配年收入“1～5萬元”近半數(shù)(48.81%)，其次“5～10萬元”(29.37%)和“＜1萬元”(18.45%)。在所有調(diào)查對象中，有各類公費醫(yī)療保險95.83%。

健康狀況及行為：在所有調(diào)查對象中，平時有體育鍛煉的習慣近半數(shù)(49.01%)，且每周平均鍛煉時間276.5 min(約4.6 h)，但仍其余半數(shù)調(diào)查對象每周體育鍛煉時間＜30 min。調(diào)查對象自己從不吸煙80.36%，但其中超過2成(21.98%)者平時在家里、工作中或經(jīng)常接觸的人中有吸煙者。正在吸煙者和已戒煙者中，煙齡最短為10年，最長50年，平均達29.9年。此外，近8成(79.37%)調(diào)查對象有各種慢性基礎(chǔ)性疾病，主要是高血壓(49.00%)、糖尿病(19.25%)和各類心臟疾病(11.25%)。

中醫(yī)藥服務利用情況調(diào)查：7成以上(72.02%)的調(diào)查對象每個月需前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心接種各類中醫(yī)藥服務1～3次，4～10次24.01%，＞10次者3.97%。調(diào)查結(jié)果顯示，77.18%的調(diào)查對象每個月在中醫(yī)藥服務(包括治療、康復、藥品等)方面的總花費0～500元，500～1 000元21.23%，＞1 000元1.59%。具體每一項中醫(yī)適宜技術(shù)的利用情況結(jié)果顯示，“中醫(yī)藥湯劑或中成藥”，“拔火罐”，“刮痧”，“推拿”和“針灸”為社區(qū)居民利用率較高的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，見表1。

中醫(yī)藥服務利用滿意度調(diào)查：調(diào)查對象認為，社區(qū)家庭醫(yī)生進行中醫(yī)藥服務的內(nèi)容應該包括的功能有疾病診治(88.1%)、預防保健(85.52%)、康復養(yǎng)生(84.33%)、體質(zhì)辨識與調(diào)理(73.02%)、健康管理與評估(70.24%)和中醫(yī)藥咨詢及宣傳(67.26%)。關(guān)于為何選擇中醫(yī)藥服務，近9成(89.48%)的調(diào)查對象認為“治療效果好”，近7成(70.63%)認為“不良反應小”，近6成(61.31%)認為“診療比較準確”，37.30%調(diào)查對象認為“費用比較便宜”。

表1 社區(qū)居民各項中醫(yī)藥服務及適宜技術(shù)利用情況[n(%)]

對于“鄰里中心”開展家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務1年以來的滿意度調(diào)查情況，各項滿意度指標均接近90%，表明社區(qū)中醫(yī)藥服務開設1年多來，社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務的療效、服務時間及流程、醫(yī)務人員技術(shù)水平、服務態(tài)度、健康宣教水平及門診環(huán)境均處于較高的滿意程度，見表2。

此外，調(diào)查對象表示“若家人或朋友生病會建議其選擇中醫(yī)藥服務”72.62%。上海市自2016年以來在社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革中推行“1+1+1”簽約政策，居民可以自愿選擇與1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(家庭醫(yī)生)、1家區(qū)級醫(yī)院和1家市級醫(yī)院簽約，優(yōu)先享受預約、轉(zhuǎn)診和配藥等服務。而此次調(diào)查中，調(diào)查對象表示愿意優(yōu)先在“鄰里中心”或社區(qū)衛(wèi)生服務中心首次接受中醫(yī)藥服務的66.47%，表示愿意在二級或三級醫(yī)院開具處方后回到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行后續(xù)康復或者常規(guī)配藥服務的17.66%。

討 論

中醫(yī)藥服務在社區(qū)的推廣使用對社區(qū)慢性病患者尤其是老年人在預防、治療、康復等方面都有較好的效果。作為首批上海市家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務示范單位之一，閔行區(qū)江川路街道鶴北鄰里中心開展中醫(yī)藥服務以來，近1年(2017年7月-2018年6月)中醫(yī)門診人次數(shù)比之前1年(2016年7月-2017年6月)增加了20.37%，中藥飲片、中藥方數(shù)增加了22.35%，與此同時全科門診就診人數(shù)下降了22.46%。這表明有更多的社區(qū)居民愿意并且已經(jīng)選擇在鄰里中心中醫(yī)門診就診，也表明“鄰里中心”的建設能夠以家庭醫(yī)生制度為契機，方便群眾就醫(yī)，滿足群眾基本健康需求，提供連續(xù)、綜合、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務。

本文研究結(jié)果顯示，閔行區(qū)江川路街道鶴北鄰里中心居民的中醫(yī)藥服務滿意度均接近90%，高于數(shù)年前我國其他地區(qū)社區(qū)中醫(yī)藥服務的滿意度調(diào)查水平[5，6]。這表明社區(qū)衛(wèi)生服務中心將中醫(yī)藥服務由家庭醫(yī)生在鄰里中心開設以來，中醫(yī)藥服務及各類中醫(yī)藥適宜技術(shù)在社區(qū)居民中的接受度較高，患者對這種服務模式和服務質(zhì)量比較認可，將醫(yī)療下沉至鄰里中心能夠進一步提高社區(qū)居民對于就醫(yī)便捷、上門診療、服務態(tài)度、健康宣教及心理咨詢方面的滿意度。研究結(jié)果同時提示，依托鄰里中心的衛(wèi)生單元，可以有效地引導社區(qū)居民優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或下設的衛(wèi)生服務站)作為首診的醫(yī)療機構(gòu)，有助于提高社區(qū)居民三級轉(zhuǎn)診預約率和“1+1+1”簽約率[7，8]。

目前，國內(nèi)比較成功的鄰里中心衛(wèi)生單元的建設有上海市楊浦區(qū)江浦街道“睦鄰中心”的“健康坊”，居民可以看病配藥、打針輸液，還可以中醫(yī)推拿、體質(zhì)監(jiān)測等；江蘇徐州的“街坊中心”，提供社區(qū)醫(yī)療、老年人康復等服務。作為全國范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務改革的先行者與示范區(qū)，上海市閔行區(qū)不斷嘗試拓展社區(qū)衛(wèi)生服務領(lǐng)域，推進鄰里中心衛(wèi)生單元建設與完善，真正讓廣大基層人民群眾能方便享受到中醫(yī)藥服務。針對目前社區(qū)中醫(yī)藥服務推廣過程中存在的問題，我們建議：①進一步重視基層中醫(yī)藥隊伍建設：加大社區(qū)中醫(yī)藥隊伍建設的投入，開展中醫(yī)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓，加強中醫(yī)人員全科思維與技能培訓，使中醫(yī)醫(yī)生更好地提供綜合的、中西醫(yī)融合的健康管理與常見病、慢性病診療服務；開展中醫(yī)專家?guī)煄焦ぷ?，組織中醫(yī)專家，深入社區(qū)帶教基層青年中醫(yī)醫(yī)師；對基層名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗進行系統(tǒng)整理、總結(jié)和研究，更好地發(fā)揚和傳承基層名老中醫(yī)藥專家的臨床經(jīng)驗。②提高家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務水平：應進一步將中醫(yī)藥服務融入家庭醫(yī)生服務，推進家庭醫(yī)生服務與中醫(yī)藥服務在社區(qū)中加速融合，強化中醫(yī)藥技術(shù)和方法在家庭醫(yī)生服務中的綜合利用，建立不同資源配置和服務需求下家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務提供模式。③加強中醫(yī)藥科普宣傳和群眾健康教育工作：應根據(jù)社區(qū)居民的特點，針對性地做好中醫(yī)養(yǎng)生保健知識的宣傳教育，為中醫(yī)藥創(chuàng)建良好的社區(qū)外部環(huán)境。加強培養(yǎng)中醫(yī)藥科普人員，積極引導中醫(yī)藥專業(yè)人員參與社區(qū)衛(wèi)生服務，鼓勵中醫(yī)藥專家進行科普寫作。④明確中醫(yī)藥服務的功能定位和發(fā)展方向：中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的基本功能不僅包括中醫(yī)醫(yī)療，還包括疾病預防、婦幼保健、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等多種有利于促進社區(qū)居民健康的衛(wèi)生服務功能。實現(xiàn)基層中醫(yī)藥服務均衡化、優(yōu)質(zhì)化，不斷滿足基層居民中醫(yī)藥健康服務需求，將安全、有效、便捷、易學又經(jīng)濟實用的基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣至社區(qū)，并應用于居民百姓。由于本文僅為一次橫斷面研究，數(shù)據(jù)也僅僅來自于一個街道的一家鄰里中心，故研究結(jié)論的實際應用和推廣還需要大樣本的隨機對照研究進一步驗證。

表2 社區(qū)居民中醫(yī)藥服務滿意度調(diào)查情況[n(%)]